个案管理介入医养结合机构养老模式中的研究

摘 要 我国已经进入快速老龄化阶段，为满足老年人健康养老的服务需求，产生了医养结合型养老模式。个案管理是提供给那些正处于多重问题但无法有效利用社會资源满足自我需求的服务对象提供整合性服务的一种社会工作方法。个案管理应用于医养结合机构养老中，通过对医疗资源和养老资源有效连接，满足老年人的多重需求，促进医养结合机构养老的发展。

关键词 医养结合 个案管理 养老服务

作者简介：吴曹祯姝，楚雄师范学院政治与公共管理学院，研究方向：老年社会工作、民族社会工作。

中图分类号：C913.7 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.03.236

我国已进入快速老龄化阶段，老龄人口占全球老龄人口总量的五分之一。老年人的生活照料和医疗卫生服务需求加大，而目前有限的医疗卫生和养老服务资源及彼此相互独立的服务体系不能够满足日益增长的需求，2015年国务院下发了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，指出要加快推进医疗卫生和养老服务相结合，以满足人民多层次、多样化的健康养老服务需求。 个案管理是社会工作的核心技术之一，它通过一系列的服务连接和整合各种资源以满足案主的多样化需求，广泛应用于老年照顾、精神健康和残疾人康复等社会服务领域。在医疗和养老资源有限的情况下，个案管理可以整合和利用资源，以科学、专业的方法将不同的养老需求及资源连接起来，有效满足老年人健康和养老需求，促进“医养结合”模式的发展。

一、我国医养结合养老发展现状

随着中国人平均寿命的延长，失能、残障及需要帮助的老龄人口比率显著增加。据民政部发布的2015年社会服务发展统计公报显示，截止2015年底全国60岁及以上老年人达2.22亿，其中65岁及以上人口为1.44亿，有接近4000万的半失能、失能、失智老人。全国各类养老服务机构有11.6万个，各类养老床位有672.7万张，每千名老年人拥有30.3张。过去十年间中国人的疾病负担发生转变，冠心病、糖尿病、癌症等显著增加，老年人医疗费用增加了3倍，住院和护理需求量也在不断的增加。但由于缺乏对养老需求的分类，养老机构较少能对入住提供较高层次的医疗和康复服务。而大型医院对有急性病的老年人进行救治后，很难对大病恢复期、慢性病、绝症晚期等老年人提供适宜养老服务。

随着我国家庭规模不断核心化，能承担老年人照料成员的减少，家庭的养老功能逐渐弱化。老年人日益增多，同时对健康服务的需求也日渐加大，为老年人提供适宜的、综合的医疗服务和养老服务就显得非常重要。医养结合养老模式是一种区别于传统的只强调单一性的养老服务的模式，打破了养老机构和医院的割裂状态，它是一种有病治病、无病疗养，更加注重将医疗资源和养老资源整合起来的新型养老模式，能够满足老年人，尤其是失能、部分失能、高龄、空巢以及患病老人的生活照料、精神慰籍和医疗卫生服务的需求。 自2013年国务院、民政部等相关部门相继发文推动养老服务业的发展，2016年经卫生计生部门和民政部门推荐，已确定北京市东城区、上海市徐汇区等90个市（区）作为国家级医养试点单位，积累医养结合养老经验，逐步推开。

二、我国医养结合机构养老模式

目前我国医养结合机构养老有三种模式，这三种模式都是将医疗资源和养老资源相结合，将社会资源利用达到最大化，从而更好的解决老有医养。

（一）医疗机构开展养老服务

具备条件的医院和医疗服务中心可开办养老服务或转变成康复医院或护理医院，为周围社区老年人提供综合的养老医疗服务。重庆医科大学附属第一医院投资新建了青杠老年养护中心，这是全国首家由大型公立医院主办的养老机构，是2009年国家基本养老服务体系建设试点项目。该老年养护中心依托重医大附属医院的优势资源，实现了医疗、护理、养老和康复等服务的无缝连接，入住老年人可获得一站式服务。

（二）养老机构增设医疗服务

有条件的养老机构可开设老年病医院、护理医院和康复医院等专业医疗机构。青岛市福山养老院是集医、护、养为一体的养老机构，床位1000余张，建立了二级专科康复医院，设置专业门诊，配备先进的医疗康复设备，能够为入住机构的老人提供快速、有效的就诊治疗服务和康复服务。同时它还是青岛市康复、老护和专护的医保和社区门诊的定点单位，可为老人提供服务。

（三）医疗机构与养老机构合作

养老机构与医疗机构签订合作协议，合作医院为老年人提供绿色就诊通道，同时医院的医生和护理人员定期到老年机构巡诊，为患病老年人提供医疗服务。郑州市第九人民医院在2012年联合河南省36家养老机构发起成立了“河南省老年医养协作联盟”，成立了由医护人员组成的专职老年医养服务巡诊队，定期到联盟成员单位为入住的老人进行巡诊、健康教育和体检等。为联盟机构老人开启就医绿色通道，逐步形成了小病诊治，大病入院治疗，老人痊愈后送回养老院的双向转接的医养合作模式。

三、个案管理在医养结合机构养老中的适用性

目前我国的医养结合养老方式还处于试点阶段，还未形成统一、完善的医养结合养老服务体系。医养结合养老受到了几方面因素的制约：缺乏有效、统一的老年照顾需要评估体系；老年人不同机构间转介存在障碍；医养结合养老服务部门之间缺乏有效沟通与合作。 解决这些困境，更好的面对人口老化现象，除了政府在政策上进行支持和倡导外，还需要一群认识以及懂得老人生理、心理和社会支持系统的专业人士共同合作，设计计划及提供服务。

20世纪70年代的个案管理是服务传输中不可缺少的一部分，因为有复杂需要的服务对象需要多重服务，个案管理的主要工作是把服务对象与所需服务连接在一起。到了80年代后，个案管理除了连接资源外还需要监察进展情况。90年代后期，个案管理员承担了双重角色：联结和监察服务；提供直接服务。当前，个案管理成为被接受的向服务对象及其家庭提供社会服务的方式。 美国社会工作者协会将社会工作个案管理定义为一种提供服务的方法，它通过专业社会工作者评估案主和案主家庭的需求，并安排、协调、监控、评估以及倡导一系列多项服务来满足特定服务对象的复杂需求。

个案管理同时包含了宏观和微观的工作，通过计划、统筹、安排各项资源以满足服务对象的不同需求，使服务对象收益，以达到全面照顧的目标。 由于养老方式的改变，老年人的需求也随之有了变化，如健康、经济、住房和社会支持等方面可能存在问题。个案管理能够为那些正处于多重问题需要多种服务的案主提供协助，个案管理应用于医养结合机构养老模式中，工作人员能够按照老人不同健康状况及需要，提供适合的照顾计划和服务建议，而不是笼统地提供一般性服务。

在网络层面，个案管理通过在不同的组织之间建立起有效连接，如在医院、养老机构、康复医院、社区服务中心等部门进行连接，并形成常规化的转介网络，协调系统中可利用资源。在服务层面上，个案管理促进老年人与可用的服务资源进行连接，为老年人提供全面且多样化的服务信息，并监督服务的有效性。在技术层面上，个案管理通过对服务对象信息的保存和记录，服务检测与评估，服务转介等方法来协助服务对象。个案管理通过网络、服务和技术这三个层面能够有助于解决医疗和养老资源分化的状态。

四、个案管理在医养结合机构养老中的可行性

个案管理是一个循序渐进的过程，个案管理员与服务对象建立关系，完成一个整体性的评定、制定服务计划、取得服务、克服障碍，整合及检视服务是否有效地被提供，和服务对象一起再度评估以决定是否要改变计划或开始结案工作。 这个过程一般分为三个阶段，分别是初始评估、制订计划和落实。

（一）初始评估阶段

个案管理的初始评估阶段是对服务对象以及服务对象所处的环境做诊断和研究，包括初步接触和收集初始评估资料。工作重点在于评估服务需要，判断是否与机构提供的服务相吻合并确定服务对象是否有资格得到服务。所收集的资料和评估的主要范畴包括生理机能、日常自理活动、心理机能、社会功能、财政状况及其它因素。不同健康程度的老年人，在对于医疗服务和养老服务的需求不一样，所拥有的资源不一样，通过收集资料与评估，尤其是对老年人的健康进行评估，来确定老年人的能力和服务需求是什么，机构是否能够为该服务对象提供相应的服务。

（二）制定计划

制定计划是一个过程，它用来确定将来用有组织的方式输送服务。这一阶段将工作重点放在形成服务方案和安排服务的传输上。个案管理员依据前期的评估确定一整套计划，为服务对象提供一整套完整的服务，包括治疗、康复和照顾计划。健康老人、无疾病的半失能老人和患有慢性病但生活能够自理的老年人可安排居住在普通养老院以提供生活照料为主，由社区服务中心提供相应的疾病预防和保健、健康管理等基本的卫生服务；有急性病的老年人转诊到二级以上大型医院进行治疗，病情稳定后转至“医养结合”型养老机构接受整体性服务；对于患有慢性疾病、恶性疾病、大病初愈和晚期绝症等老人，以疾病诊治、康复保健、临终关怀等医疗服务为重点，生活照料、文化服务等养老服务项目为基础。

（三）落实

第三个阶段是落实，执行和评估服务计划。在这个阶段个案管理员直接提供服务，或是监察服务传输并且评估服务质量。老年人在入住养老机构这一相对封闭的生活环境当中，会产生一系列身心上的不适应，个案管理员通过个案支持、危机干预、心理疏导等方式，直接提供社会支持协助老人恢复和重建适应能力，重新建立良好的社交网络，适应养老机构的生活。同时根据服务计划进行资源的衔接和协调，将老年人所需要的服务联结到一起，通过对养老机构、各级医院、护理院以及临终关怀院等机构的协商，与服务对象家人、护工、治疗师、理疗师等人员的沟通，统筹和整合资源来完成对老年人的照顾、治疗和康复。

注释：

关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见.http：//www.gov.cn/xinwen/2015- 11/20/content_2969404.htm.2015-11-20.

黄佳豪、孟昉.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策.中国卫生政策研究.2014，7（6）.63-68.

张晓杰.医养结合养老创新的逻辑、瓶颈与政策选择.西北人口.2016，37（1）.45-45.

Marianne Woodside，Tricia mcClam著.隋玉杰，等译.社会工作个案管理.北京：中国人民大学出版社.2014.

Workers NAOS，Washington.NASW Standards for Social Work Case Management.1992（565）.28.

梅陈玉婵、齐铱、徐永德.老年社会工作.上海：上海人民出版社.2009.

邓锁.个案管理：多元福利背景下的服务整合与发送.中国社会工作研究（第7辑）.2010.

BetsyS.Vourlekis，RobertaR.Greene著. 林武雄译.社会工作个案管理.台湾：扬智文化.2000.

黄佳豪、孟昉.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策.中国卫生政策研究.2014，7（6）.63-68.