上颌窦外侧壁骨内吻合血管的CBCT观察*

刘薇丽,张颖奇,李 镭,随丽娜#

1)郑州人民医院口腔科 郑州 450000 2)中国石油天然气中心医院口腔科 河北廊坊 065000 3)武汉大学口腔医院种植科 武汉 430079

上颌窦外侧壁骨内吻合血管的CBCT观察*

刘薇丽1),张颖奇2),李 镭3),随丽娜1)#

1)郑州人民医院口腔科 郑州 450000 2)中国石油天然气中心医院口腔科 河北廊坊 065000 3)武汉大学口腔医院种植科 武汉 430079

#通信作者，女，1966年7月生，本科，主任医师，研究方向：口腔种植修复，E-mail：suilina6@126.com

骨内吻合血管；种植手术；上颌窦；CBCT

目的：通过锥体束CT(CBCT)来分析评估上颌窦外侧壁骨内吻合血管情况，为上颌窦外侧开窗提升术提供指导。方法：共纳入无上颌窦疾病的患者238例(476个上颌窦)，其中108例存在上颌后牙缺失。通过CBCT影像学资料分析评估上颌窦外侧壁骨内吻合血管的直径、血管下缘到牙槽嵴顶的距离、血管内壁到上颌窦内侧壁的距离、上颌窦底到牙槽嵴顶的距离，并且比较后牙留存和后牙缺失情况下该血管的位置变化。结果：上颌窦中骨内吻合血管的检出率为39.08%(186/476)。血管直径为(1.33±0.56) mm，男性血管直径大于女性，50～岁和60岁以上年龄组血管直径大于其他年龄组(P<0.05)。血管下缘到牙槽嵴顶的距离为(13.01±1.60) mm，女性小于男性，后牙缺失组小于后牙留存组(P<0.05)，但各年龄组间差异无统计学意义(P>0.05)。血管内壁到上颌窦内侧壁的距离男性大于女性(P<0.05)，但各年龄组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论：应用CBCT可以有效发现上颌窦外侧壁骨内吻合血管的存在。建议行上颌窦手术之前应进行CBCT检查以避免术中损伤骨内吻合血管。

口腔种植修复已经成为临床中缺牙修复的有效手段[1]，但是上颌后牙部位的缺牙常伴有牙槽骨骨量不足，使种植修复的难度增加。上颌窦提升术在上颌后牙种植手术中的运用有效地解决了上颌后牙区骨量不足的问题[2]，但相应的并发症也会影响上颌窦提升术和种植修复的成功率。术中出血便是其并发症之一[3]。出血常导致术区视野受限，延长手术时间，并且使术后局部反应加重，引起黏膜水肿和缺血，从而使种植的成功率降低[4]。上牙槽后动脉(posterior superior alveolar artery，PSAA)和眶下动脉(infraorbital artery，IOA)是走行在上颌窦外侧壁及黏膜中为其提供营养和血供的末梢血管，覆盖在上颌窦外侧壁表面，常在上颌窦的外侧壁骨内形成穿上颌窦外侧壁的骨内吻合血管[5]，术中该结构的损伤常造成出血，从而影响手术过程及术后的种植成功率[6-7]。该研究旨在利用锥形束CT(cone beam computerized tomography，CBCT)的影像资料，评估汉族人群骨内吻合血管的位置，从而指导种植手术的临床实践，避免在上颌窦外侧壁开窗手术时损伤该血管。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集自2013年2月至2016年2月于郑州人民医院口腔科就诊的要求种植修复患者的影像学资料。纳入标准：18岁以上的汉族成年患者；排除上颌窦病变和有外科手术史的病例。共有238例(476个上颌窦)纳入研究，其中男105例，女133例，患者年龄18～64(40.0±9.2)岁，其中108例存在上颌后牙缺失。

1.2 CBCT 使用KaVo 3D exam口腔CBCT机和自带的KaVo Vision软件。所有影像资料均采集于作者所在医院影像科病例资料数据库。患者取坐位，以耳眶平面为基线，自眶下缘平行扫描至上颌牙咬牙合面。扫描参数：层厚0.25 mm，球管电压120 kV，电流5 mA。每位受检者依其面型长短可得到轴位图像80～120层。

在KaVo Vision软件中，调取患者的影像学资料，在CBCT冠状面上观测患者两侧上颌窦外侧壁中是否存在骨内吻合血管。对有骨内吻合血管的病例，从冠状面上选择骨内吻合血管下壁至牙槽嵴顶距离最短的位置作为测量血管位置的平面，分别测量血管下缘到牙槽嵴顶的距离(图1中a)、上颌窦底到牙槽嵴顶的距离(图1中b)、血管内壁至上颌窦内侧壁的距离(图1中c)，同时测量血管直径。评估这些指标与患者的年龄、性别以及上颌后牙区牙齿缺失的关系。

图1 骨内吻合血管位置的测量

1.3 统计学处理 使用SPSS 19.0分析数据。采用χ2检验比较构成比，采用单因素方差分析、SNK-q检验或两独立样本t检验比较计量数据，检验水准α=0.05。

2 结果

上颌窦外侧壁内穿越骨壁的骨内吻合血管检出率为39.08%(186/476)，不同性别及不同年龄组之间比较，差异无统计学意义(表1)。血管直径为(1.33±0.56) mm，女性小于男性。骨内吻合血管直径随着年龄增加有增大的趋势，且50～岁年龄组和60～64岁年龄组的血管直径大于其他年龄组(表1)。吻合血管直径小于1 mm者居多，占58.06%(108/186)。不同性别骨内吻合血管直径的构成比差异有统计学意义，女性患者中骨内吻合血管直径小于1 mm者更多(表2)。

血管下缘到牙槽嵴顶的距离、上颌窦底到牙槽嵴顶的距离、血管内壁到上颌窦内侧壁的距离分别为(13.01±1.60)、(5.05±1.02)和(11.75±1.80) mm，以上3指标男性均大于女性(表3)。随年龄的增加，上颌窦底到牙槽嵴顶的距离有减小的趋势；不同年龄组间，骨内吻合血管下缘到牙槽嵴顶的距离及血管内壁到上颌窦内侧壁的距离差异无统计学意义(表4)。

后牙缺失病例骨内吻合血管下缘到牙槽嵴顶的距离和上颌窦底到牙槽嵴顶的距离均减小，而血管内壁到上颌窦内侧壁的距离与后牙留存者相比，差异无统计学意义，见表5。

表1 不同性别和年龄组存在骨内吻合血管的上颌窦数和骨内吻合血管的直径比较

*：与其他3组比较，P均<0.05。

表2 不同性别骨内吻合血管直径的分布情况 例(%)

χ2=6.646，P=0.036。

表3 不同性别骨内吻合血管的位置 mm

表4 不同年龄组骨内吻合血管的位置 mm

*：与其他4组比较，P<0.05；#：与30～岁组比较,P<0.05。

表5 后牙缺失与否情况下骨内吻合血管的位置 mm

3 讨论

在上颌后牙缺失的修复中，种植修复已成为一种有效的修复手段，但是上颌后牙缺失后，由于牙槽骨吸收，常常造成后牙区牙槽骨骨量不足[8]，上颌窦提升术能够解决上颌后牙区骨量不足的问题[9-10]。在上颌窦外侧开窗提升术中，需要人为造成上颌窦外侧壁的骨折，并翻转骨折段，如果手术造成该部位血管分支的损坏，常造成术中出血和术后局部的水肿、缺血等，从而影响术后愈合和种植修复的效果[11]。该研究中，作者发现上颌窦外侧壁骨内吻合血管的检出率为39.08%，在不同性别和不同年龄组之间差异均无统计学意义，这与文才等[12]的研究结果基本一致。但是，国外学者[13]报道称，该血管出现的几率为64.5%，略高于作者所观察的结果。而Sato等[14]在尸体解剖中发现该血管结构出现的几率近82.3%。其他学者所报道的结果也各不相同，原因可能与所研究的人种和所使用的观察方法不同有关。该研究中，使用CBCT发现上颌窦外侧壁骨内吻合血管的检出率要略低于某些国外学者的相关报道结果，可能是由于国人的血管直径较小而难以被CBCT检出。

1934年，Strong[15]首次报道了该血管结构。研究[5]认为，该血管是上牙槽后动脉与眶下动脉在上颌窦外侧壁骨内发生的吻合。上牙槽后动脉在上颌结节处到达骨及骨膜，其最大直径为3.00 mm[16]。Bernardi等[17]报道意大利人该血管的直径左侧为(1.68±0.30) mm，右侧为(1.54±0.38) mm。随着该血管直径的增加，发生术中出血的危险也增加[13]。有学者[18]研究发现，该血管直径随着患者年龄的增大和牙槽骨吸收而逐渐增大，同时该血管距离上颌窦内侧壁的距离也增加。该研究结果显示，该血管直径为(1.33±0.56) mm，其中小于1 mm的占58.06%；该血管直径随患者年龄增加有逐渐增大的趋势，尤其是50岁以上年龄组；男性大于女性。

Ilgüy等[19]的研究发现，上颌窦外侧壁骨内吻合血管距离牙槽嵴顶的距离男性为(17.00±2.94)mm，女性为(16.79±3.79)mm；Güncü等[13]则报道称该距离的平均值为18 mm；Khojastehpour等[18]研究发现，该距离在女性平均为14.91 mm，在男性则为17.53 mm。而Lee等[7]报道韩国人骨内吻合血管的直径大部分在15～17 mm。该研究中男性为(13.70±1.44) mm，女性为(12.51±1.49) mm，略小于以上数值，原因可能是人种差异。此外，作者同样发现，男性的骨内吻合血管内壁到上颌窦内侧壁的距离要大于女性，推测为男性的骨骼结构要比女性更大[19]。从不同年龄组来看，随着年龄增加，从青年组到中年组，骨内吻合血管上颌窦底到牙槽嵴顶的距离逐渐增加，从中年组到老年组该距离减小，提示在临床行外开窗手术时对不同年龄的患者要区别对待，尤其是老年患者，上颌窦外开窗的位置一定不能距离上颌牙槽嵴顶太近。根据该研究的结果，作者建议上颌窦外侧开窗手术的位置应该至少在牙槽嵴上方15 mm，以避开骨内吻合血管。另外，作者还发现，牙列缺失后骨内吻合血管到上颌牙槽嵴顶的距离减小，因此对于牙列缺失的患者，要仔细评估其牙槽嵴吸收情况，认真设计上颌窦外侧壁开窗的位置。

CBCT作为一种在口腔临床中常用的检查手段，以其辐射剂量小、空间分辨能力强、影像资料准确清晰等优点，越来越受到临床医生和患者的欢迎。在CBCT的影像学资料中，可以清晰地观察到该血管结构的存在和走行，而普通的曲面断层全景片则很难发现该结构。因此，在种植术前进行评估和种植手术设计时，应行CBCT检查，准确评估上颌窦外侧的特殊解剖结构，避免并发症的发生。

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(2016-09-28收稿 责任编辑徐春燕)

Detection of intraosseous anastomosis vessel in lateral wall of maxillary sinus using cone beam computerized tomography

LIUWeili1),ZHANGYingqi2),LILei3),SUILina1)

1)DepartmentofStomatology,ZhengzhouPeople'sHospital,Zhengzhou450000 2)DepartmentofStomatology,ChinaNationalPetroleumCorporationCentralHospital,Langfang,Hebei065000 3)DepartmentofImplantology,HospitalofStomatology,WuhanUniversity,Wuhan430079

intraosseous anastomosis vessel; implant surgery;maxillary sinus;cone beam computerized tomography

Aim: To detect the intraosseous anastomosis vessels in the lateral wall of the maxillary sinus using cone beam computerized tomography(CBCT) scans, so as to guide the sinus floor grafting procedures in implant surgery. Methods: A total of 476 examined sinuses from 238 patients were included in present study. Among the 238 patients,108 patients had molars loss. The intraosseous anastomosis vessel was detected by CBCT. Distance from the lower border of the artery to the alveolar crest, distance from the artery to the medial sinus wall, bone height below the sinus floor to the ridge crest and diameter of the artery were measured. The change of the artery position was analyzed between patients with molars loss and those without. Results: The total prevalence of intraosseous anastomosis vessel was 39.08%(186/476) of all sinuses. Mean diameter of intraosseous anastomosis vessel was (1.33±0.56) mm. The mean diameter of the male group was significantly greater than female group. The mean diameter in the age groups(50 to 60 years and over 60 years) were significantly greater than other groups(P<0.05). The mean distance from the lower border of the artery to the alveolar crest,which was the most important distance, was (13.01±1.60) mm. It was significantly shorter in the female group and teeth lost group(P<0.05), but not in different age groups(P>0.05). The distance from the artery to the medial sinus wall was significantly greater in the male group(P<0.05), but not different in various age groups(P>0.05). Conclusion: CBCT scan is a valuable tool in evaluating presence of intraosseous anastomosis vessel. To avoid any potential vascular damage, CBCT scan is necessary before maxillary sinus surgery.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.02.016

*河南省医学科技攻关计划项目 201403237

R783.5