浅析大陆医保改革及其与台湾病区医保之比较

(厦门眼科中心 福建 厦门 361003)

浅析大陆医保改革及其与台湾病区医保之比较

李晓峰修秋萍郑宇翔温春燕曾华平

(厦门眼科中心福建厦门361003)

中国经过十多年的努力,先后建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗制度，已初步建成了覆盖城乡全体居民的医疗保险体系。但这些制度的保障水平较低，居民所承担的医疗费用却在逐年上升，基本医保难以消除普通居民患大病时发生大额医疗费用的沉重负担,“因病致贫、因病返贫”的情形在现实生活中不时上演。

比较而言，台湾地区健保制度的建立也是短短十几年，可是却已经成为国际上比较成功的一种医疗保险模式，被保险人口投保率高、投保费率低，给付范围及就医便捷性也有一定优势。

因此，中国大陆大病医保改革势在必行。2012年国务院下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会[2012]2605号),同年,根据《通知》的要求,国家发改委、卫生部和财政部等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,在全国范围内正式开始了城乡居民大病保险的实践探索。2015年7月22日，李克强总理主持召开国务院常务会议，会议确定全面实施城乡居民大病保险，更好守护困难群众生命健康。这一举措对于持续深化医改，瞄准群众因病致贫、因病返贫的“痛点”，全面开展城乡居民大病保险，守住社会保障底线，意义重大。

医保改革；大陆病区；台湾病区

一、中国大陆大病医保改革的背景是什么？

中国医疗卫生体制历经30余年改革，于2002年出台新型农村合作医疗保障制度并开始试点，2007年又建立了城镇居民医疗保险，至此初步建立了全民医保的基础框架，医保覆盖率逐年增加[1]。至2011年底，参加基本医保的人数已超过13亿[2]，基本实现了“全民医保”。但是，全民医保并不等于全面医保，我国居民的医疗负担依然很重，“看病难、看病贵”问题依然存在，主要是由于我国基本医疗的覆盖面广，保险筹资水平弱，保险结构方式单一等，尤其对于有大病患者的家庭来说，更是承受着“因病致贫、因病返贫”的痛苦，所以建立与基本医疗保障衔接的大病保证体系迫在眉睫[3]。

二、中国大陆大病医保改革的具体措施是什么？

国家发改委、卫生部和财政部等六部门于2012年联合下发了《关于展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会[2012]2605号),在全国范围内正式开始了城乡居民大病保险工作的探索。城乡居民大病保险具有以下几方面的特征：

在功能定位方面,城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。

在保障对象方面,城乡居民大病保险的保障对象为城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的参保人。

在筹资机制方面,从城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。

随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人的医疗费用负担。

综上可见,在大陆重大疾病保障建设的新时期,重大疾病的概念不再是作为基本医疗保险制度改革与发展过程中的一个“附属品”而存在,它已成为大陆在新时期发展与完善社会基本医疗保险制度、切实解决城乡居民高额医疗费用负担的一项重要内容,具有重大的意义和深远的影响。

三、中国大陆大病医保改革的影响如何？

2012年以来，大病保险试点相关工作已在中国大陆31个省份陆续展开，其中16个省份已全面推开，覆盖人口超过7亿人。试点中，大病患者实际报销比例在基本医保支付的基础上提高了10%～15%，从而大大缓解了城乡居民“因病致贫、因病返贫”的问题，基本医保制度的保障效应进一步放大。

然而，大陆的基本医疗保险制度在政策设计时,为了防止医疗服务需求方的道德风险行为,均设有起付线和封顶线。而且，在大陆,患者所发生的医疗费用,在政策报销范围内的部分经政策报销比获得一定的补偿后,个人仍需支付一定的医疗费用。

因此，在现有政策框架内调整空间有限的情况下,加快重大疾病医疗保险体系的探索与建立,并逐渐将保障重点由政策报销比转向实际报销比,从而有效缓解患者重大疾病的经济负担,进而解决“因病致贫”与“因病返贫”的问题。

四、台湾地区大病医保改革有何借鉴意义？

台湾地区健保制度于1995年3月1日正式实施，至今已经有十六年，短短十几年时间已经达到全民纳保，它以被保险人口投保率高、投保费率低、给付范围广及就医方便而闻名于国际。台湾的健保统合工劳农保医疗给付，建立单一体制的全民健康保险，采行单一支付管道，实施总额支付制度。从总体层面上来说，是比较成功的医疗保险模式，成功点主要体现在以下几个方面：

(1)降低了民众就医的经济障碍，整体社会共摊风险；

(2)民众就医可近性高；

(3)民众保费负担低；

古往今来，许多名人都论证过读书的重要性，关于多读书的教诲，我们也聆听了不少。但是应当采取怎样理智的态度对待书本，却很少有人提出。尤其在孟子那个时代，《尚书》作为儒家经典之一，具有相当大的权威，而孟子对权威著作保持独立思考、勇于怀疑的精神，是非常难能可贵的。

(4)民众可接受保险给付的范围广；

(5)民众可接受好品质的医疗照顾。

而且，在大病患者的医疗保险方面，台湾健保制度充分考虑到大病患者医疗费用高昂的现实,给予政策倾斜和保障,设立了重大伤病费用减免制度。

台湾健保依据疾病种类将重大伤病划分为30类疾病,包括：恶性肿瘤、先天性凝血因子异常、严重溶血性及再生、不良性贫血、慢性肾衰竭(尿毒症)、慢性精神病、先天性新陈代谢异常疾病、心、肺、胃肠、肾脏、神经、骨骼系统等的先天性畸形及染色体异常、职业病等。

根据《全民健康保险法》规定,保险对象持重大伤病证明于有效期限内就医,其免自行负担费用之范围如下:

(1)重大伤病证明所登记的伤病,或经诊治医师认定为该伤病的相关治疗；

(2)因重大伤病门诊,当次由同一医师进行的其他治疗服务；

近年来,随着大陆新医改的持续推进,全民医保体系初步建立。截至2011年底,中国大陆社会基本医疗保险的参保人数超过13亿人,覆盖率达到了95%以上。其中,城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗的参保人数达到10.32亿人,政策范围内报销比例达到70%左右,人民群众的医疗需求有了基本保障。目前,比较突出的问题是个人患大病发生高额医疗费用后经济负担仍然较重,存在“一人得大病,全家陷入困境”的现象。作为对现实问题的回应,大陆基本医保的保障重点也由保基本与广覆盖,逐渐向医疗费用负担相对较重的弱势群体倾斜,通过对医疗资源的进一步合理优化配置,从而切实解决人民群众的大额医疗费用负担。

五、结论

重大疾病保障在大陆的基本医疗保险体系中并不是作为一个独立的制度而存在,它只是基本医疗保险制度的拓展和延伸,其主要解决的是个人的高额自付医疗费用支出问题。在大陆基本医疗保险制度建设与改革的不同历史时期,虽然基于制度改革的现实情况,存在着多种重大疾病的概念及其界定标准,但从本质上看,可以将其归纳为两大类:一类是以医学上病种的划分为基础进行重大疾病概念的界定;另一类是以医疗费用高低的划分为基础进行重大疾病概念的界定。

通常，关于“大病”的界定，从伦理学的角度界定就是容易危及生命、导致死亡的疾病；从经济学角度界定就是费用太高的疾病；从医学角度界定就是基层看不了，必须到大医院去找专家，做手术等。此外，还有观点认为，推行大病保险应按照费用来界定的。

笔者认为，中国大陆大病保险制度的未来会如何发展，仍需拭目以待，盲目的乐观无济于事，但此医疗保险机制上的重大创新仍然具有重大的社会意义和时代意义，值得谨慎尝试。

因此，为了取得更加效果，笔者认为在今后的医保改革进程中，我们可以考虑以下几点建议：

(一)加大公共财政的投入力度,夯实重大疾病保险制度建设的基础，保障其健康及可持续发展。

(二)创新医保管理体制,社商合作共同治理。

(三)加快信息系统建设,强化医疗保险的监管体现。

(四)打破城乡二元户籍管理制度,加快推进统筹城乡医疗保险体系建设。

(五)加快建立重大疾病医疗保险体系,逐步完善健康风险正式应对机制建设。

(六)加快推进重大疾病保险制度的法制化建设。

[1]李剑华,王聪,陈光.3种模式探路大病保险[J].健康管理,2014,(8):21-2.

[2]中华人民共和国审计署办公厅.全国社会保障资金审计结果[R].2012-08-02.

[3]曾理斌.大病医疗保障“湛江模式”的成效?经验与启示[J].西部论坛,2014,(4):50-60.