颅内积气确诊颅底骨折的法医学鉴定分析1例

周明霞 李 典 吕 锐

贵州警官职业学院司法鉴定中心，贵州 贵阳 550005



颅内积气确诊颅底骨折的法医学鉴定分析1例

周明霞 李 典 吕 锐

贵州警官职业学院司法鉴定中心，贵州 贵阳 550005

在法医学临床鉴定实践中，颅底骨折较为常见。由于颅底解剖结构复杂，骨质菲薄，单一颅底骨折时，临床表现不明显，影像学检查难以检见，稍不注意，就会导致误诊或漏诊。现结合1例颅底骨折案例，对法医学鉴定中应注意的问题、检查方法、诊断依据进行探讨，为颅底骨折的法医鉴定提供参考。

法医学；颅底骨折；影像学检查；颅内积气

一、案例

(一)简要案情

某男，57岁，2015年7月1日他人用‘啤酒瓶’致头部损伤，伤后到当地医院就诊。因诉讼、审判需要，办案机关委托本中心对某男的损伤程度进行法医学鉴定。

(二)病史摘要

2015年7月1日因外伤致头部及胸部不适1天入院。既往史：20+年前因外伤致左手第二远节指骨缺如，既往10+年糖尿病史，10年前突发双眼失明，外院诊断为“糖尿病眼”。现病史：患者1天前被他人打伤头部及胸部，当即昏迷(具体昏迷时间不详)，清醒后感头昏、头痛，呕吐一次，为胃内容物，头部流血不止，感左侧胸壁疼痛，无逆行性遗忘，无明显心悸，胸闷及呼吸困难等不适，遂就诊某医院。行头颅CT检查示：颅骨骨折，气颅。查体：BP160/105mmHg，右侧颞部及额部可扪及头皮肿胀，右颞部可见1cm皮肤裂伤，双眼可自行张开，有光感，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧鼻腔内见血凝块，无活动性出血，双侧外耳道、口腔无明显流血、流液。双下肢未见异常。四肢遵嘱活动，双侧肌张力不亢，肌力5级，双侧巴氏征阴性。辅查：头颅CT示：左侧额部颅骨内板下小片状气体样密度影。入院后予预防破伤风，营养脑细胞等对症治疗。诊断：颅骨骨折并颅内积气，右颞部头皮挫裂伤。

二、法医学鉴定

(一)法医查体

右侧颞顶部见1×0.1cm、1×0.1cm浅红色瘢痕。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。

(二)法医阅片

2015年7月2日(伤后1日)头颅CT示：颅盖骨未见骨折征，左侧眼眶筛骨可见脂肪组织嵌入影，右侧额颞头皮软组织肿胀，额叶见条状气体密度影(图一)。

2015年7月5日(伤后5日)头颅CT片示：颅盖骨未见骨折征，左侧额叶见散在片状、类圆形气体密度影、较前(7月2日)减少(图二)。

2015年7月10(伤后10日)日头颅CT片示：颅盖骨未见骨折征，左侧颅内积气基本吸收，左侧眼眶筛骨处嵌入脂肪影基本吸收(图三)。

(三)鉴定意见

被鉴定人某男因外力致颅底骨折事实成立，鉴定为轻伤二级。

三、讨论

颅底由多块不规则骨构成，相互嵌插，厚薄不一，分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。在头部遭受外力作用时，由于颅底骨折部位不同、通过各颅窝的组织器官不同，临床表现不同。颅前窝骨折表现为“熊猫”眼征，鼻腔流血并伴脑脊液鼻漏，合并嗅神经、视神经、脑垂体、丘脑和额叶脑挫伤症状。颅中窝骨折表现为外耳道流血并脑脊液耳漏，可伴有听神经、面神经、三叉神经、外展神经和颞叶脑损伤症状及体征等。颅后窝骨折时乳突皮下瘀血、肿胀、压痛，有时咽后壁肿胀、瘀血或脑脊液漏，可合并舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经和小脑、脑干损伤症状。单一颅底骨折时，可不伴有上述临床表现，常规X线平片、CT片诊断率不高，采用多层螺旋CT薄层扫描及MRI检查相结合亦难以检见。此时，不可轻易完全排除颅底骨折的存在。部分案例颅底骨折形成裂缝，气体经此途径进入颅内，形成“外伤性气颅”，可作为诊断颅底骨折重要间接依据。但在CT等影像学扫描发现颅内积气时，不能盲目诊断为颅底骨折，应仔细分清颅内积气的性质。

颅内积气分为自发性颅内积气和创伤性颅内积气，结合文献报道，自发性颅内积气概括有以下原因：(1)颅底肿瘤和鼻咽癌等侵犯颅底骨、副鼻窦及硬膜；(2)颅内产气微生物感染；(3)高血压脑出血钻孔抽吸引流术；(4)持续腰穿外引流致张力性气颅；(5)医源性人工注气，如气脑造影、脑室造影、低颅压综合征鞘内注气治疗、分泌性中耳炎逆行吹张术；(6)其他原因：如产伤挤压、高压氧治疗、笑气麻醉；(7)各种头颅外科手术，包括副鼻窦手术，耳科手术、鼻内镜手术，甚至原因不明。创伤性颅内积气产生的必要条件是颅腔出现裂孔，常见于外力作用于头部，颅盖骨骨折或颅底骨折后，气体经破损的头皮、骨折线及硬脑膜裂口进入颅内。原因有：(1)无致伤物进入颅内的外伤，包括颅脑外伤、颌面外伤、耳外伤；(2)致伤物直接进入颅内的外伤，包括开放性颅脑外伤，甚至眼外伤；(3)颅脑损伤手术。排除自发性颅内积气及颅底骨折外原因所致的外伤性颅内积气，颅底骨折的临床症状及体征不明显，影像学检查未检出时，气颅可作为诊断颅底骨折的重要间接依据。

本例伤者伤后出现昏迷、呕吐，右颞部头皮挫裂伤、软组织肿胀，无“熊猫眼征”及脑脊液鼻漏、耳漏表现，头颅CT未见颅盖骨骨折及颅底骨折征，仅出现颅内积气。由于颅底解剖结构复查，单纯颅底骨折可不出现影像学征象和临床表现。此时，颅内积气是诊断颅底骨折的重要间接征象。被鉴定人既往无先天性颅骨缺损、无颅底肿瘤、鼻咽癌、颅内感染、头颅及脊柱手术等诊疗史，无脑脊液瘘后气体置换脑脊液发生的颅

脑积气和无“瓦拉司瓦”呼吸时特殊呼吸运动方式导致的颅内积气，不存在引起自发性颅内积气的病理基础，可排除自发性颅内积气的可能。根据送检材料及法医检验，伤者头部外伤史明确，伤后第2日头颅CT示左侧筛骨纸板不连续，脂肪影嵌入，左侧额部条状气体影，第5日CT检测颅内积气及脂肪影存在动态吸收改变，第10日基本吸收，符合创伤性颅内积气的特征，为诊断颅底骨折的重要间接征象。因此，被鉴定人外伤性颅底骨折的事实予以认定，鉴定为轻伤二级。

四、总结

在本案例中，若鉴定时仅根据临床医生的诊断做出损伤程度鉴定，依据明显不足，有失偏颇，不具备说服力，甚至可能造成错误的鉴定意见，引导错案的发生。基于此，考虑临床医生和法医工作者所处的位置不同、考虑问题的角度不同，出具的临床诊断与法医认定的事实有时存在差异。因此，笔者认为，在司法鉴定活动中，法医工作者对临床诊断应持谨慎态度，认真分析，判断是否存在误诊、漏诊情形，有效避免错鉴的发生。应认真分析案情，依据作用力大小，临床表现，辅助检查，间接征象等综合分析，做出更客观、真实、科学的鉴定意见，为案件诉讼、审判提供可靠的证据。

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2095-4379-(2017)09-0157-03

周明霞(1989-)，女，汉族，本科，贵州警官职业学院司法鉴定中心，法医助理。