经皮肾镜与后腹腔镜治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较

顾腾飞，沙菁，陈挺

（丽水市中心医院，浙江 丽水323000）

经皮肾镜与后腹腔镜治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较

顾腾飞，沙菁，陈挺

（丽水市中心医院，浙江 丽水323000）

目的比较经皮肾镜取石术（PCNL）与后腹腔镜输尿管切开取石术（RPUL）治疗嵌顿性输尿管上段结石的有效性及安全性。方法116例肾输尿管上段结石患者随机分为PCNL组和RPUL组，比较两组手术时间、结石清石率、住院时间、手术血红蛋白下降值、术后高热、出血及尿漏发生情况。结果与RPUL组比较，PCNL住院时间、并发症发生率均较高（P＜0.05和P＜0.01），手术时间较短（P＜0.01）。结论两种手术方式在治疗嵌顿性输尿管上段结石都具有创伤小，清石率高等优点，但RPUL住院时间短，且术后并发症更少，治疗嵌顿性输尿管上段结石更加安全，可作为常规治疗方法。

输尿管上段结石；后腹腔镜；微创经皮肾镜；输尿管切开

输尿管上段结石的治疗方法很多，包括体外冲击波碎石术（ESWL）、硬性输尿管镜、腹腔镜以及经皮肾镜碎石治疗，但嵌顿性输尿管上段结石多伴有输尿管息肉和严重的肾脏积水，而且结石往往与输尿管黏膜粘连明显，从而导致ESWL与硬性输尿管镜碎石等微创治疗方法清石率低，且往往需要二次手术[1]。嵌顿性输尿管上段结石临床上多采用微创经皮肾镜手术（PCNL）和腹腔镜下输尿管切开取石术（RPUL）治疗，较输尿管镜下碎石术结石清石率明显提高，现比较这两种方法的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2012年2月~2015年12月收治的116例嵌顿性输尿管上段结石患者。入选标准：（1）输尿管结石病史＞2个月，且合并中重度积水；（2）输尿管结石长径＞1cm，且结石位于第4腰椎横突水平以上；（3）体外碎石治疗失败者。排除标准：（1）有双侧输尿管结石；（2）输尿管结石合并同侧肾结石，且肾结石较小，存在活动可能；（3）输尿管结石合并同侧输尿管梗阻。两组围手术期常规预防性使用抗生素，尿路感染明确者根据经验予治疗性使用抗生素，尿培养阳性者根据药敏试验选用敏感抗生素治疗。随机分为PCNL组和RPUL组，每组各58例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法 （1）PCNL组：全身麻醉，先行截石位，膀胱镜下留置输尿管，改俯卧位，超声引导下行肾穿刺造瘘，尽量以肾后组中盏为目标盏，穿刺成功后置入导丝，沿导丝将穿刺通道扩张至F18，留置Peel-awal鞘。置入肾镜找到结石，用钬激光光纤碎石，冲尽结石后留置F6双J管，退出肾镜，留置肾造瘘管。（2）RPUL组：全身麻醉，取健侧卧位，后腹腔镜手术常规建立Trocar通道，分别置入相应大小Trocar，连接气腹，置入腹腔镜。清理腹膜外脂肪，打开侧腹膜、肾周筋膜，分离出肾后间隙，在腰大肌间沟与腹膜间找到输尿管。在输尿管上段找到结石所在位置，切开输尿管壁，取尽结石，沿Trocar置入斑马导丝，沿斑马导丝置入F6双J管，拔出导丝，4-0可吸收线缝合输尿管壁，留置F16硅胶引流管，取出结石，缝合皮肤切口。

1.3 观察指标 术中记录两组手术时间，根据血红蛋白评估术中出血量，根据体温评估手术感染情况（＞38.5℃考虑为感染）。术后5天KUB或腹部CT评估结石清石率，并记录两组大出血、尿漏等并发症情况，术后2~3月随访复查有无肾功能损害、输尿管狭窄等并发症。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0软件包处理数据。计量资料比较采用t检验，并发症发生率比较采用χ2检验。

2 结果

116例均手术成功，无中转开腹手术患者。PCNL术后高热9例 （15.51%），未发生感染性休克，大出血2例（3.45%），表现为肾包膜下血肿及术后长时间鲜红色血尿，均通过DSA栓塞治愈，未出现术后尿漏。RPUL组术后高热2例（3.44%），尿漏1例，引流出较多淡黄色液体，延长引流管拔管时间后自行改善，无术后大出血发生。与RPUL组比较，PCNL住院时间、并发症发生率均较高（P＜0.05和P＜0.01），手术时间较短（P＜0.01）。所有患者均在术后1个月左右拔除双“J”管，术后随访2~3个月，均无肾功能损害及输尿管狭窄等远期并发症发生。详见表2。

表2 两组术后各项指标比较

3 讨论

目前临床上输尿管上段结石的治疗方法包括ESWL、输尿管镜下碎石术、PCNL及RPUL，ESWL虽然无创伤，但由于嵌顿性输尿管上段结石的特殊性，体外碎石治疗后结石往往难以排出，清石率较低[2]。输尿管镜下碎石具有微创、无伤口等优点，但易导致结石移位至肾盂或肾盏内，需二期行其他手术治疗，虽然结石漂移可改输尿管软镜继续碎石[3]，但输尿管软镜昂贵、易损坏、碎石效率低等缺点，限制了其在临床的推广应用。目前临床上对于嵌顿性输尿管上段结石多采用PCNL和RPUL治疗。

随着经皮肾穿刺技术以及碎石设备的不断提高，目前国内较多临床医师采用PCNL治疗输尿管上段结石，以此克服输尿管镜手术治疗输尿管上段结石存在的缺陷，且碎石成功率及清石率明显提高。国内外较多学者采用PCNL与输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石，在清石率方面，PCNL有明显优势[4-5]，且PCNL同时具有微创、安全等优点，Juan等[6]对嵌顿性输尿管上段结石采用PCNL治疗，所有患者均顺利完成手术治疗，且无严重的术后并发症。本研究中PCNL组术后9例出现高热，均通过加强抗感染治疗后恢复，患者术后发生全身感染主要考虑术中肾盂压力过高，导致细菌毒素的吸收。黄韬等[7]研究表明，肾盂内压力≥30mmHg与术后发热呈正相关。本组术后2例大出血，均行DSA栓塞止血，原因考虑穿刺通道血管出血，经皮肾镜术后出现长时间的血尿症状是较常见表现，一般通过牵拉肾造瘘管压迫通道止血，但较大血管的出血还需通过介入治疗。国内外有较多学者采用无管化微创经皮肾镜手术治疗，取得了满意的治疗效果[8-9]，但作者认为，是否实行无管化要充分考虑手术医生的穿刺水平及术中出血情况，对于基层医院来说，仍建议留置肾造瘘管。精准穿刺是减少经皮肾镜手术患者出血最主要的一点。手术操作技巧上，作者总结以下几点体会：（1）尽量选择穿刺肾中上盏，可顺利进入输尿管；（2）在肾盏穹隆处进针不易损伤叶间血管，尽可能减少穿刺针与肾脏的角度；（3）术中避免大幅度摆动镜体避免肾脏撕裂；（4）退镜时仔细检查通道有无明显出血；（5）快速放置肾造瘘管压迫止血。

随着腹腔镜手术在国内的推广与普及，腹腔镜也成为了嵌顿性输尿管上段结石的主要治疗方法，分为经腹腔和经后腹腔途径。经后腹腔途径相对经腹腔途径有着对肠道影响更小、住院时间更短、术后疼痛更少等优点[10]。RPUL具有手术效果确切，手术安全，术后恢复快等优点，但手术时间较长，主要与以下几个原因有关：（1）术中寻找输尿管存在困难。在腰大肌内侧缘及腹膜之间往往能较快分离出输尿管，但遇到渗出明显，组织明显粘连的患者，输尿管的位置较常规更深，过度肥胖以及既往有后腹腔手术史的患者寻找输尿管更加困难。取石后留置输尿管双“J”管往往成为术者的一大难题，作者借用斑马导丝留置输尿管双 “J”管取得了满意的效果，即沿输尿管切口顺行插入斑马导丝至膀胱，沿导丝置入双“J”管，退出导丝，适当调整双“J”管位置，膀胱内灌注美兰确认，该方法简单易行，效果确切。输尿管切开取石术后未缝合输尿管壁会延长术后漏尿时间[11]。本组均间断缝合输尿管壁，术后仅1例发生漏尿，延长留置引流管后好转。作者的经验是缝合是需要的，但无需过于致密。

本文中PCNL组与RPUL相比手术时间较短（P＜0.05），主要与RPUL手术建立气腹、术中操作步骤较多有关。但RPUL组术后住院时间较PCNL组短（P＜0.01）。国内有学者对嵌顿性输尿管上段结石分别行PCNL、RPUL治疗，腹腔镜组术后出院也早于经皮肾镜组[12]，也有学者指出，无管化微创经皮肾镜手术可缩短住院时间，在与腹腔镜手术比较中有明显优势。

两组术中出血均较少，差异不明显。RPUL主要因为腹腔镜手术技巧娴熟，后腹腔解剖清楚，在少血管间隙内分离找到输尿管，避免了较大血管的损伤。PCNL组因为穿刺部位精确，且采用微通道，很少伤及肾脏血管，术中操作精细，尽量减少镜体摆动，另外嵌顿性输尿管上段结石往往肾脏积水较重，肾皮质不厚，大大减少了术中出血的可能性。

两组清石率差异无统计学意义，腹腔镜下输尿管切开取石可完整取出结石，取石效果确切。经皮肾镜手术镜体可到达结石位置，碎石后可冲出结石，且结石下方输尿管管腔较狭窄，结石很少发生逃逸，保证了手术清石效果，且经皮肾镜手术可同时处理肾结石，对于合并有肾结石的患者，PCNL手术不失为首选的手术方式[13]。

术后并发症发生率方面，RPUL组优于PCNL组（P＜0.05），与伍季等[14]报道相符。主要表现为PCNL组术后高热患者较多，主要因为术中肾盂压力较大，术时较长，细菌毒素吸收引起。为减少术后严重感染发生的风险，术中需控制肾盂内灌注，降低肾盂内压力，若肾积水较重或伴有脓液，需先负压吸引后再行碎石取石治疗。PCNL组术后2例大出血，与术中穿刺不准确导致多次穿刺、术中镜体摆动过大损伤肾实质有关。两组均无严重并发症发生，手术方式均较安全。

通过对两组的观察，嵌顿性输尿管上段结石多合并输尿管息肉，息肉与结石可相互影响，建议行输尿管息肉段切除吻合可降低输尿管狭窄的发生率。本文在RPUL组中用电凝钩烧灼输尿管息肉，在PCNL组中运用钬激光同时处理息肉，两组术后均未发生输尿管狭窄。

综上所述，PCNL及RPUL两种手术方式均是嵌顿性输尿管上段结石的治疗选择，均具有清石率高、术后恢复快等优点。但相对于经皮肾镜手术，腹腔镜手术更加安全，术后并发症更少。如经皮肾穿刺技术不成熟、设备不完善、介入治疗水平不高，则采用腹腔镜手术治疗更加安全；如手术技术成熟，PCNL不失为治疗嵌顿性输尿管上段结石的优选方式，尤其是合并肾结石的患者，可同时处理肾结石。

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