急性肾动脉出血的介入治疗

陆伟杰，郑银元

（湖州师范学院附属第一医院，浙江 湖州313000）

急性肾动脉出血的介入治疗

陆伟杰，郑银元

（湖州师范学院附属第一医院，浙江 湖州313000）

目的探讨超选择性肾动脉造影和栓塞术对急性肾动脉出血的疗效。方法23例急性肾动脉出血患者行超选择性肾动脉造影并用不同栓塞材料进行栓塞治疗。结果23例均见造影剂外溢现象，选择不同栓塞材料栓塞后出血停止，术后随访3~6个月，均无再次出血及严重并发症发生。结论超选择性肾动脉造影术能明确诊断肾动脉出血，选择合适材料行栓塞术能有效止血，并能保留正常肾组织的功能，可作为肾动脉出血的首选治疗。

急性肾动脉；出血；栓塞

急性肾出血是泌尿外科的常见疾病，病因主要有经皮肾镜取石术后、外伤性肾挫裂伤、肾活检术、激光肾盂碎石术等。急性肾出血的传统治疗有保守治疗和外科手术治疗[1]。目前介入放射学发展迅速，介入栓塞治疗肾出血技术逐步成熟，已成为急性肾动脉出血的首选治疗[2]。选择本院2011年1月～2016年5月23例肾出血患者进行超选择性肾动脉造影及栓塞治疗，疗效良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例，男17例，女6例，年龄35～81岁，平均（61.2±10.3）岁；其中经皮肾镜取石术后16例，外伤性肾挫裂伤6例，肾活检术1例。临床表现：肉眼血尿22例，急性腰腹部疼痛18例，低血容量休克2例。术前行肾动脉CTA造影20例，3例未行造影，其中明确提示肾实质或肾包膜血肿19例，1例CTA提示阴性，术中造影证实为假阴性。所有患者经保守治疗无效或者拒绝外科手术后，签署介入治疗知情同意书并行介入栓塞治疗。

1.2 方法 采用改良Seldinger穿刺技术经股动脉穿刺插管，先用5F猪尾巴导管行腹主动脉造影，观察肾动脉有无变异[3]，再用Cobra（或Yashiro）导管选择至受损肾动脉造影，明确出血动脉后，再用微导管超选至出血动脉造影，并用合适的栓塞材料行栓塞治疗，常用的栓塞材料有明胶海绵、弹簧圈[4]和聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）。弹簧圈和PVA颗粒属于永久性栓塞材料，其中弹簧圈适合较粗的损伤血管，PVA颗粒和明胶海绵适合远端末梢血管的栓塞。本组采用弹簧圈联合明胶海绵栓塞13例，弹簧圈联合PVA栓塞9例，单独使用PVA栓塞1例。栓塞治疗完成后造影确认出血动脉栓塞状况。术后患者穿刺点纱布加压包扎，穿刺侧下肢伸直制动6小时，卧床休息24小时，预防感染，同时密切观察患者血压、心跳、尿色及尿量等。

图2 肾动脉上极血管栓入弹簧圈，中极血管PVA颗粒栓塞，复查造影见出血点消失。

2 结果

本组23例肾动脉造影均可见对比剂外溢，1例第一次造影表现为假阴性，第二次造影阳性；其中合并假性动脉瘤2例，合并动静脉瘘1例。栓塞治疗结束后复查造影，23例均栓塞成功，未见明显造影剂外溢征象。术后随访3～6个月，均无再次出血，且未发现严重并发症。

3 讨论

急性肾动脉出血的常见原因：医源性肾出血、外伤性肾出血、肾脏肿瘤出血和肾脏血管畸形出血等，其中医源性出血中经皮肾镜取石术后较多。肾出血的传统治疗方法中，保守治疗成功率低，而外科手术治疗创伤较大。随着介入治疗的发展，超选择性肾动脉栓塞术具有创伤小、止血效果明确、能保留大部分正常肾组织功能等优点，逐渐成为肾动脉出血的首选治疗。

对于肾动脉出血的检查，应尽量行超选择肾动脉造影，并且应对肾动脉的分支分别行超选择肾动脉造影。本组1例肾动脉造影提示阴性，进一步超选至损伤肾脏的肾段分支造影提示阳性，分析原因可能是动脉损伤小，出血量少，在肾动脉造影时造影剂灌注不足导致假阴性的出现。另有1例同时损伤肾上极及肾中极两支分支动脉，如未发现第二支分支动脉，则治疗失败，故应留意多支血管损伤的可能（图1~2），不能只留意主要出血点而忽视其他出血点的存在[5]。

总之，肾动脉出血的栓塞应根据不同病因的肾动脉损伤及肾出血动脉的管径大小等选择合适的栓塞材料[6-7]。肾动脉远端分支损伤可用明胶海绵或者PVA颗粒先行栓塞，再在肾动脉损伤分支内联用弹簧圈栓塞，止血效果佳，且对肾脏的损伤小[8]。并能有效保留正常肾组织的功能，可作为临床肾动脉出血的首选治疗。

[1] 刘永达，袁坚，李逊，等.微创经皮肾镜取石术并发严重出血的处理.中国医师杂志，2006，8（4）:479

[2] 罗剑渊，王家平，李迎春，等．超选择性肾动脉栓塞治疗严重肾出血的疗效评价.介入放射学杂志，2010，19（3）：188

[3] 吴言，程晓冬.肾动脉变异的影像学研究及应用进展.实用医学杂志，2011，27（20）：3627

[4] Jeong CW，Jung JW，Cha WH，et al.Seoul National University Renal Stone Complexity Score for Predicting Stone-Free Rate after Percutaneous Nephrolithotomy.PLOS ONE，2013，8（6）: e65888

[5] 茹立新，纪鹏天，许建伟，等.损伤性肾出血的介入治疗.介入放射学杂志，2012，21（6）:504

[6] 任建庄，梁惠民，吴汉平，等．肾出血的血管造影诊断及经导管栓塞治疗．介入放射学杂志，2008，17（9）：630

[7] 钟百书，张胜，彭志毅，等．超选择性肾动脉栓寨治疗经皮肾镜取石术严重出血．中华泌尿外科杂志，2012，33（1）：41

[8] 黄文薮，朱康顺，张建生，等．医源性肾动脉损伤的肾动脉造影表现及栓塞治疗．中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2010，4（5）：401