体位及物理振动在肾下盏结石行体外冲击波碎石后的应用价值

吴建惠+何屹++吴晓鸣+邬凌峰+陆星尘

[摘要] 目的 探讨体位及物理振动在肾下盏结石行体外冲击波碎石（ESWL）术后的应用价值。 方法 选取2014年10月～2016年11月经嘉兴市第一医院ESWL碎石治疗后的肾下盏结石患者99例，将其随机分为对照组（50例）和观察组（49例）。对照组在ESWL术后采用多饮水、增加运动量等自然排石方法，结石直径10～15 mm；观察组在ESWL术后采用倒立体位、敲击肾区物理振动排石治疗及自然排石方法，结石直径10～15 mm。观察两组排石疗效、不良反应和并发症。 结果 观察组当天排石率为59.2%，2周后结石排净率为63.3%，对照组当天排石率为32.0%，2周后结石排净率为36.0%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者均无严重并发症发生。观察组血尿、肾绞痛、输尿管石街并发症发生率分别为79.6%、28.6%、18.4%，对照组血尿、肾绞痛、输尿管石街并发症发生率分别为76.0%、24.0%、16.0%，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 倒立体位及肾区物理振動可明显促进肾下盏结石ESWL治疗后的结石排出，且安全无创，值得临床推广应用。

[关键词] 体外冲击波碎石；肾下盏结石；物理振动；体位

[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（c）-0092-04

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院患者中占据首位[1]。对于泌尿系统结石的治疗方式的选择，体外冲击波碎石（ESWL）一直是重要的治疗方式，随着ESWL技术的广泛应用及治疗经验的积累，ESWL对尿路结石的治疗效果已得到肯定。由于不麻醉，并发症和副作用的发生率较低，我们的经验是只要合理选择患者，积极防治并发症，规范医疗行为，即使有先进的腔镜技术治疗结石，ESWL仍是治疗尿路结石的主要方法之一[2]。肾下盏独特的解剖结构在很大程度上影响着泌尿外科微创治疗肾下盏结石的效果[3]。为提高肾下盏结石的排石率，本研究采用自然排石方法结合倒立体位及人工敲击肾区物理振动排石治疗，排石成功率较单纯自然排石方法有了明显提高，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年10月～2016年11月经嘉兴市第一医院碎石中心ESWL碎石治疗后的肾下盏结石患者99例，其中男68例，女31例，年龄（40.5±15.5）岁。入选标准：①年龄18～60岁；②结石位于肾下盏；③结石直径10～15 mm；④凝血功能正常。排除标准：①合并急性尿路感染；②合并重度肾积水；③泌尿系畸形；④严重的高血压病、冠心病及脑血管疾病史；⑤过度肥胖（体重指数>35 kg/m2）；⑥重要器官（如心、肺、脑、肝、肾等）功能障碍等。99例患者经ESWL治疗后以碎石先后顺序用自然数从小到大的顺序为患者编号，按交替随机分组法分为对照组和观察组，偶数为对照组，奇数为观察组。对照组50例，其中男38例，女12例；平均年龄（39.6±16.5）岁；结石大小（12.3±2.1）mm。观察组49例，其中男30例，女19例；平均年龄（41.8±13.5）岁；结石大小（12.0±2.5）mm。两组患者性别、年龄、结石大小比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会的批准。

1.2 方法

两组患者均采用锡鑫CS-2012A-3型电磁式超声上定位体外冲击波碎石机进行ESWL碎石，碎石后超声显示碎石屑颗粒散开，结石强回声范围增大，个别病例增大不明显。对照组：ESWL治疗后行常规排石方法，采取下列措施：①每天饮水量>2000 mL。②增加活动量。观察组：ESWL治疗后行自然排石、物理振动及体位排石方法，采取下列措施：①每天饮水量>2000 mL。②增加活动量。③倒立体位。④肾区物理振动。其中肾区物理振动法采用超声定位结石位置，并用记号笔体表标注，嘱患者憋尿情况下，于肾区标注处，他人使用空心拳敲击振动（振动频率360次/min左右，以较大的强度并且患者无明显不适为宜），每天2次，每次5 min左右，持续2周。

1.3 观察指标

观察两组排石情况、不良反应及并发症：嘱患者排尿时用滤网观察结石的排出情况，并记录患者当天排石率及2周结石排净率；2周后复查泌尿系超声及CT等，以观察不同排石治疗方式的不良反应及有无肾血肿、输尿管石街等并发症。

1.4 统计学方法

本研究所得数据采用SPSS 18.0统计软件予以统计。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组当天排石率及2周结石排净率比较

观察组当天排石率和2周结石排净率均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 两组不良反应及并发症比较

两组患者在ESWL治疗过程中多数患者无痛感，个别有可以忍受的疼痛，少数患者皮肤有红斑，主要并发症为血尿、肾绞痛及输尿管石街形成，未见肾包膜下血肿、肾破裂等严重并发症。两组血尿、肾绞痛、输尿管石街发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

虽然腔内技术（URS、PCNL）也是结石外科治疗的可选微创方法，但ESWL作为唯一的非侵入性外科治疗方式，仍是治疗上尿路结石的首选方法，在治疗单发或较小的上尿路结石时，相比其他微创技术优势明显[4]。从事ESWL的泌尿外科医生需要丰富的技巧和经验，掌握冲击波物理学基本知识，提高碎石成功率，降低并发症的发生，使ESWL迎来复兴之路[5]。客观来说，随着腔内技术的兴起及年轻一代泌尿外科医师对ESWL兴趣的缺乏，ESWL的地位日益受到挑战。但随着时代的进步，人们对于生活品质的要求也日益提高，ESWL作为结石治疗最微创的手术方式，必然会得到泌尿外科医师及患者的重视，但是对于一些特殊类型的结石（如肾下盏结石），ESWL治疗效果明显低于其他部位的泌尿系统结石，因此提高肾下盏结石ESWL治疗后的排石率是一个非常值得研究的内容。

泌尿系结石为常见多发病，其中肾结石占40%～50%，而这其中又有36%为肾下盏结石[6]。有学者认为肾下盏结石的形成与复杂的肾下盏结构有关。Sampaio等[7]描述了两种类型的肾下盏解剖，简单者表现为结石所在肾小盏汇入单一肾大盏，直接连通肾盂；复杂者由多个肾小盏相互合并后汇入呈分叉状的肾大盏，或直接各自开口于肾盂，或有额外的肾小盏直接与肾盂连通。较小的肾下盏肾盂夹角、较长的肾下盏长度是肾下盏形成结石的危险因素[8]。最佳的肾下盏结石治疗方案一直都存在争议。虽然SWL是一线的治疗结石的方案，但是治疗肾下盏结石效果不佳。SWL术后3个月结石的清除率为37%～59%不等[9-10]。出现这种现象的可能原因之一是重力因素的关系。有相关研究认为，阻碍残石排出的重要因素之一就是肾下盏的解剖特点[11]。这些解剖因素包括肾下盏盏颈宽度及长度、肾下盏与肾盂的夹角等，所以肾下盏的解剖结构不仅容易形成结石，而且不利于结石的排出。但对于肾下盏结石治疗的选择还存在争议。Danuser等[12]认为虽然肾下盏独特的解剖结构不排除可能影響ESWL治疗效果，但也还不能得到证明，ESWL的治疗地位不应该全盘被输尿管镜与经皮肾镜所取代。因此笔者认为把握ESWL治疗肾下盏结石的严格适应证的同时，提高排石率是我们需要努力的方向。

现阶段，物理振动排石机已经开始运用于临床，其对结石直径<6 mm的泌尿系统结石，输尿管镜、经皮肾镜及体外冲击波碎石术后的残石均取得了理想的治疗效果[13-16]；相比自然排石方法，对于肾下盏残石治疗效果尤为明显[15，17-19]。物理振动排石机的技术原理：①副振波源的离心振动作用，可使结石悬浮于泌尿系内液体空间；②主振源触压患肾区利用高能物理振动作用，将结石与组织分离成游离状态；③超声影像可实时观察结石位置，调整主振子触压位置；④治疗床体倾斜角度可调，利用体位排石原理，主、副振子配合体位的改变协同作用，使结石游离，并推动结石下移[15]。

本研究观察组采用人工体外物理振动的方式，显然振动频率达不到排石机离心振动使结石悬浮的作用，但体外物理振动波的传导，必然会引起结石一定程度上的振动，使得结石较容易脱离组织，也使得堆积的碎石屑更容易的排出。笔者认为观察组能够提高肾下盏结石排石率的主要原因是通过患者倒立，在重力作用的帮助下，经过机械的振荡使得肾下盏的残石落入肾盂中，通过增加饮水以达到增加尿液的目的，尽可能地冲出粉碎的结石。

本研究为单中心，且例数较少，其疗效及安全性需进一步多中心大样本临床观察试验进行确认，同时本研究仅进行了2周的治疗和随访，更长时间的治疗可能对结石（特别是临床无意义残石）有更明显的排净效果。我国不仅尿路结石发病率高，而且复发率也较高，结石的高复发率成为困扰我国尿石症治疗的难题之一[20-21]。现有研究表明残石是临床结石复发的一个重要危险因子[22]，尽量减少残石能够减少临床结石的复发或延长其复发时间，从而减轻患者和公共卫生的负担。本研究观察组因为排石率的提高，相应的结石收集率也比对照组高，这有助于进行结石成分分析。结石成分分析对了解结石成因、指导结石治疗和预防复发具有重要意义，使过去单一治疗“结石”向现在治疗“结石病”的转变成为现实。观察组更容易收集到结石标本，使更多的患者能够依据结石成分分析的结果进行治疗，提高了结石病治疗的科学性和有效性。当然还包括其他的一些局限性，如倒立体位的方式可能带来不适，特别对于年龄较大的患者；敲击振动的方法、轻重程度因为不同的实施者而较难控制等。这些都有待于进一步改进。

综上所述，倒立体位及人工肾区物理振动可促进肾下盏结石ESWL治疗后的结石排出，且安全无创，未发现不良反应，值得临床运用，特别是在基层医院值得推广。

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（收稿日期：2016-12-20 本文编辑：张瑜杰）