以“胸闷、气短”为首发症状诊断为肺栓塞并冠心病2例报告

江明宏 陶金

·病例报告·

以“胸闷、气短”为首发症状诊断为肺栓塞并冠心病2例报告

江明宏 陶金

肺栓塞(pulmonary thromboemolism,PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征[1],其与冠心病均是严重危害人类健康的常见病之一,本文就2例以“胸闷、气短”为首发症状诊断为PET并冠心病的病人资料报道如下。

1 临床资料

病例1,女,70岁,主因间断性胸闷、气短19 d,发作性晕厥2次入院。病人于19 d前无明显诱因突然出现胸闷、气短症状,当时无其他不适症状,休息后约持续10 min后缓解,病人即到当地社区医院就诊,期间病人症状突然加重,遂到保定市第二医院就诊,按“冠心病、不稳定型心绞痛”给予输液治疗(具体药物不详),症状控制出院。此后上述症状未再发作,院外规律服用“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、酒石酸美托洛尔片”等药物。5 d前凌晨5:00病人上床时突然出现胸闷、气短症状,并伴有晕厥、小便失禁,病人家属给予含服“速效救心丸20粒”,经休息后持续1～2 min病人好转,急打“120”,在搬置期间病人再次发作,伴意识丧失,就诊医师给予心肺复苏,病人约持续1～2 min后好转,急送往医院就诊,予以按“冠心病”治疗,建议进一步完善相关检查,病人拒绝,并要求转入我院。心电图提示:窦性心律,Ⅲ导联异常Q波,T波改变,V1～V3 导联T波改变,复查血常规、电解质、肾功能正常,以“冠心病”收入心内科。病人自发病以来,精神、睡眠差,小便失禁,大便正常。既往高血压病史2年,最高血压为170/90 mmHg,平素服用“硝苯地平缓释片”,自诉血压控制可。查体:血压为106/64 mmHg,双肺呼吸音清晰,心率为90次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。入院诊断:(1)冠心病急性冠脉综合征;(2)高血压2级(极高危)。入院后查D-二聚体为4.03 mg/L,血气分析:pH 7.45,动脉血氧分压(PaO2)为67 mmHg,动脉血氧饱和度(SaO2)为94.1%，N-末端脑钠肽为3019.0 pg/ml。入院后给予抗凝、改善心肌缺血、改善微循环等对症治疗,期间复查心脏彩超:主动脉瓣钙化。心脏冠脉成像:前降支中段管腔重度狭窄80%～90%。肺动脉成像:两肺动脉广泛栓塞(左右肺动脉主干、两肺叶动脉、大部分肺段动脉腔内),建议治疗后复查。双肺磨玻璃样改变,左肺上叶及两肺下叶局限性炎性渗出。双下肢超声未见异常,考虑生命体征稳定,并给予“华法林钠,阿司匹林肠溶片、硫酸氯吡格雷片”三联用药治疗17 d,监测凝血4项,使国际标准比值在1.8～3.0,出院时复查血气分析:pH 7.42,PaO2为83 mmHg,SaO2为96.5%，建议3月后择期来院处理前降支病变,目前随访1月余,病人未诉明显不适。

病例2，男,57岁,主因间断胸闷、气短5年,加重4 d入院。病人于5年前无明显诱因突然出现胸闷、气短,当时无胸痛,无恶心、呕吐,无腹痛、无腹泻等不适症状,休息后持续5～10 min后缓解,病人未予明显重视,也未进一步诊治。此后上述症状间断发作,每次发作与活动无关,但每次发作后经深吸一口气后约5～10 min后缓解,自行能忍受,未到正规医院诊治。8月前上述症状明显加重,持续时间及症状同前,遂到上级医院诊治,考虑“冠心病”给予诊治,并给予“丹参舒心胶囊、阿司匹林肠溶片”等药物治疗,自诉症状得到缓解。半月前,自行停用药物,未感不适。4 d前,病人活动后上述症状明显加重,无胸痛,因发作次数明显增加,每日发作2～3次,为进一步诊治,到我院复查心脏冠脉成像:前降支冠状动脉近中段中重度狭窄伴节段性非钙化斑块(80%～90%),考虑双下肺动脉栓塞,急查纤溶3项:D-二聚体为4.35 mg/dl,初步诊断:(1)PTE;(2)冠心病，不稳定型心绞痛;入院后复查血气分析:pH 7.45, PaO2为71mmHg,SaO2为95%。入院后给予肝素钠3000 U静推,750 U持续泵入,次日复查肺动脉成像:于左右肺动脉主干、两肺叶动脉可见多发PTE,心脏彩超:心脏房室内径正常,双下肢动静脉超声:左下肢股总静脉返流(中度)。给予华法林、硫酸氯吡格雷片,监测凝血4项,使国际标准比值在1.8～3.0,出院时复查血气分析:pH 7.38, PaO2为79 mmHg,SaO2为97%。建议3月后择期来院处理前降支病变,目前随访1月余,病人未诉明显不适。

2 讨论

PTE是一种常见的心血管急症,大块血栓阻塞肺动脉可导致潜在可能的右心衰竭,甚至危及生命,由于临床表现无特异性,易与其他心血管疾病特别是冠心病相混淆,尤其是同时合并冠心病者,其诊断有相当难度。

本文2例,均以“胸闷、气短”为首发症状,均符合PTE及冠心病症状,其中病例1出现发作性晕厥症状,心电图提示前壁导联T波倒置,不能排除冠状动脉粥样硬化性心脏病。但血气分析提示低氧血症,首先考虑PTE诊断,另外病人心血管危险因素少,D-二聚体异常，符合PTE诊断。心脏冠脉成像提示:前降支重度狭窄,符合心电图改变。最终通过心脏冠脉成像及肺动脉成像进一步明确诊断。病例2按冠心病治疗有效,无心血管危险因素,否认吸烟、饮酒史,双下肢无静脉血栓,心电图提示窦性心律,大致正常心电图。在复查心脏冠脉成像时发现PTE诊断。通过复查血气分析、纤溶3项符合诊断。

分析其原因,PTE同时诊断为冠心病,说明2种疾病确实存在相同的危险因素,提示:对于心血管事件和PTE来说,较高水平的血管炎症和血液高凝状态是栓塞事件发生的基础,而一些能引起二者发生的共同危险因素,例如吸烟、肥胖、高血压、高脂血症等均可上调血管炎症水平,同时使血液中促凝和抗凝因素失衡,增加血液黏稠度,从而促进栓塞事件的发生[3],应该引起临床医师的重视。

对于无明显症状的PTE病人,易漏诊和误诊,对临床医生诊断是个很大的难题,特别是PTE合并冠心病的诊断,更是难上加难,所以应提高对PTE病人并发冠心病的认识,尽早诊断,并给予恰当的治疗。一般在治疗上,强调两方面:一方面给予低分子肝素序贯长期华法林抗凝治疗,部分病例及早溶栓或行肺动脉内膜剥脱术以减轻血栓负荷,纠正引起PTE的高危因素(如戒烟、控制体质量);另一方面同时给予长期抗血小板治疗,如阿司匹林和(或) 氯吡格雷,这两方面不能互相替代;对于每一个合并冠心病的PTE病人,应该制定个体化的治疗方案、目标和随访计划,以改善病人的预后[4]。由于病例报道较少,有待于我们进一步积累总结更多的病例。

[1] 徐艳玲,徐桂军,于刚.肺血栓栓塞22例临床分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2010,18(1):66.

[2] 张向峰,朱光发,刘双. 肺血栓栓塞症合并冠心病患者疾病特点及临床干预的初步研究[J].中国全科医学,2011,14(11A):3577-3579.

[3] Wolfe TR,Allen TL.Syncope as an emergency department presentation of Pulmonary embolosim[J]. J Emerg Med,1998,16:27-31.

[4] 王辉,李东旺,李成学,等.冠心病合并肺栓塞4例临床分析[J].现代诊断与治疗,2012,23(5):507-508.

071000河北省保定市,中国人民解放军第二五二医院心血管中心(江明宏);071000 河北省保定市,保定市儿童医院(陶金)

R 563.5; R 541.1

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.029

2016-03-07)