负压技术联合中厚小皮片移植治疗老年人前足背较大深度创面的临床观察

查选平 周淑蓉 黄华荣 郑境鹏 蒋腾飞 周天云 陈慧丽

·临床研究·

负压技术联合中厚小皮片移植治疗老年人前足背较大深度创面的临床观察

查选平 周淑蓉 黄华荣 郑境鹏 蒋腾飞 周天云 陈慧丽

前足创伤位于下肢末端,血供欠佳，愈合能力差;其背侧皮肤之下缺乏皮下脂肪、肌肉等软组织,受损后常伴肌腱、骨外露;且可用于修复的组织少,故足背前端皮肤缺损的修复一直较为棘手,若为老年人则更是难题[1-4]。自2006年6月至2016年3月,我们采取负压技术联合中厚小皮片移植治疗老年人前足背侧较大面积深度创面取得较好效果。报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组13例,男9例,女4例,年龄61～93岁,平均(74±11)岁，创面均位于前足背。发病原因:慢性创面11例(外伤后滥治7例,皮炎后溃烂2例,糖尿病足2例),急性创面2例(车祸1例,摔伤1例)。大小4.6 cm×5.5 cm至7.2 cm×9.8 cm。慢性创面病程4～36月。

1.2 治疗方法 治疗前查血常规、生化全套、心电图、胸片等,排除内科性疾病，若有则请相关内科会诊。首次负压治疗用武汉维斯第医用科技有限公司生产的VSD成套材料,后续负压治疗均用医用纱布、3L黏贴手术巾、输液管替代,以节省费用，使用压强为120 mmHg,抽50 min,停10 min,如此反复。

首次清创在局麻或止痛药下进行,尽量清除坏死组织,保留有活力组织,创面用3%双氧水冲洗1次,0.9%氯化钠液冲洗多次,直至清洁。按创面大小和形状剪裁VSD材料,使其泡沫覆盖创面,能够充分接触整个创面,不需缝合,用生物透性薄膜黏贴密闭VSD材料及周围正常皮肤,VSD材料引流管接中心负压,VSD 材料变塌陷表示引流通畅,5～7 d更换VSD材料(若用纱布则为6层,引流管置于中间,4～5 d更换)。待新鲜肉芽覆盖骨、肌腱后局麻下在同侧大腿取中厚小皮片移植(1.0 cm×1.0 cm,间距0.3 cm)。继续用负压治疗,定期更换,随时补充植皮,直至创面愈合。

2 结果

13例老年人前足背较大较深创面经上述方法治疗,创面全部愈合,疗程43～62 d。随访6月,未再溃烂,伤处瘢痕增生不明显,2例出现萎缩性瘢痕。

典型病例:某女,79岁,外伤后右足背前端小伤口。经反复外敷中草药、非正规换药、间断抗感染等治疗14月无效。伤口明显扩大、加深,形成有肌腱、跖骨暴露的较大慢性溃疡创面,5.6 cm×8.1 cm大小。有严重的心血管病,病人及其家属不同意行较大的手术。入院后在肌注吗啡+局麻下行创面清创,负压治疗2次共9 d后新鲜肉芽覆盖肌腱、跖骨,局麻下取中厚小皮片移植,术后继续负压治疗6次共36 d(期间补充植皮1次)痊愈。随诊6月,创面未再溃烂,伤处瘢痕增生及萎缩均不明显。

3 讨论

随着社会老龄化,因糖尿病、感染、外伤等引起老年人前足背侧创面逐渐增多[5]。前足位于下肢末端,血供较差,愈合能力差;皮肤切口不耐受张力,缝合张力略大即可引起皮缘坏死,而易出现不愈合;范围局限,其可用于修复的局部皮瓣少,且皮肤移动性差。故足背前端皮肤缺损的修复一直较为棘手,老年病人较大较深创面的修复则更是难题。一方面,老年人内脏功能退化,手术耐受性下降,手术风险明显增加[6-7];另一方面,皮肤自身的解剖学结构与生理性功能改变,如真皮萎缩、变薄,局部神经、微循环等一系列变化直接影响伤后修复细胞的增殖、创面的收缩、充填、局部代谢及组织塑性,可导致修复过程延迟与愈合结局的欠佳。

对较大面积的有肌腱、骨外露的前足背皮肤缺损的修复方法有2大类:即皮瓣法及皮片法。理论上应优先选择皮瓣进行修复。但对老年人而言,要修复前足背较大面积的皮肤缺损,需游离同侧肢体带蒂皮瓣及对侧肢体带蒂皮瓣(即交腿皮瓣),风险均较大。

皮片法包括:(1)传统换药,培养新鲜肉芽后植皮,此种方法耗时颇长,容易并发肌腱、骨质感染及坏死,延误病情,已基本被临床淘汰[7]。(2)应用负压技术促进肉芽生长后植皮,是较新的方法。所植皮片有大张全厚皮片、刃厚小皮片等[8]。未见中厚小皮片的报道。全厚皮片不易成活,但成活后较少挛缩。大张植皮时取皮及植皮手术较繁琐、耗时。刃厚小皮片,成活较易,手术也简单,但成活后易发生瘢痕增生及挛缩。综合考虑本组病人年龄、创面部位及各类皮片的特性,我们选择中厚小皮片。清创后通过负压技术使伤口快速形成较厚的新鲜肉芽组织,覆盖暴露的肌腱、骨、血管、神经等,再行中厚小皮片移植,继续负压治疗。约每周更换1次敷料,若见有皮片成活不佳,则及时在床旁局麻下补植,再继续负压治疗,如此反复,创面均能在1～3月内愈合。

本组资料说明,负压技术联合中厚小皮片移植治疗老年人有肌腱、骨外露的前足背皮肤缺损具有以下优点:(1)具有中厚皮片特性,成活较易,远期挛缩较少;(2)取皮简便,创伤小,继发供区损伤小,风险小,较适合用于老年病人;(3)约每周更换1次敷料,减少了换药次数,减轻了频繁换药给病人带来的痛苦及医护人员的工作量;(4)操作简单,部分操作可在床旁进行,无需大型设备,可在基层医院推广应用。

不足之处:修复后形成网格状瘢痕,瘢痕相对较多;其次,易发生贴骨瘢痕或萎缩性瘢痕,影响足运动功能,若护理不周而易出现反复溃烂。此治疗方法在无法用皮瓣或用大张皮片修复风险较大时才采用。

[1] 郑磊,董忠根,郑稼,等. 腓动脉穿支筋膜蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足背皮肤软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志,2011,25(4):427-430.

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[4] 唐继全,甘干达,陶智刚,等. 股前外侧皮瓣游离移植同时修复趾伸肌腱和足背创面[J].中国修复重建外科杂志,2011,25(4):423-426.

[5] 闫宛春,雷林革,吴景玲,等. 负压封闭引流在糖尿病患者足部溃疡治疗中的疗效观察[J]. 实用老年医学,2015,29(3):239-241.

[6] 吕荣,乔慧瑛,蒋富贵,等. 新的术前评估方法在80岁以上老年骨折围手术期患者中的应用[J]. 实用老年医学,2016,30(3):246-248.

[7] 郑亚立. 封闭负压吸引技术治疗中老年双下肢慢性溃疡创面的研究[J]. 重庆医学,2014,43(27): 3651-3653.

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524009广东省湛江市,中国人民解放军第四二二医院烧伤整形外科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.024

2016-05-09)