限制性体位引起肺动脉血栓栓塞2 例

2017-04-05田美慧廉泽林刘鑫张国华赵锐曹志鹏雒心怡薛嘉嘉肖莹朱宝利

法医学杂志 2017年2期

关键词：栓子法医肺叶

田美慧，廉泽林，刘鑫，张国华，赵锐，曹志鹏，雒心怡，薛嘉嘉，肖莹，朱宝利

（1.中国医科大学法医学院，辽宁沈阳 110122；2.朝阳市公安局，辽宁朝阳 122000；3.阜新市公安局，辽宁阜新 123000）

限制性体位引起肺动脉血栓栓塞2 例

田美慧1，廉泽林2，刘鑫3，张国华1，赵锐1，曹志鹏1，雒心怡1，薛嘉嘉1，肖莹1，朱宝利1

（1.中国医科大学法医学院，辽宁沈阳 110122；2.朝阳市公安局，辽宁朝阳 122000；3.阜新市公安局，辽宁阜新 123000）

法医病理学；栓塞和血栓形成；肺动脉；体位

1 案例

1.1 案例1

姜某，男，49岁，在押期间于某日凌晨因情绪不稳加戴戒具，早晨6：00许解除戒具，上午10：00许在转移过程中突然晕倒，抢救无效后死亡。

尸体检验：心腔内血液不凝，呈流动性。心内膜及各瓣膜光滑，主动脉根部散在粥样硬化斑块形成，冠状动脉左前降支及右冠状动脉管腔Ⅰ～Ⅱ级狭窄。双肺苍白，含气丰富。剪开肺动脉及其左、右分支，见左、右肺动脉末端及肺叶肺动脉内有血栓栓塞，以右肺叶动脉为明显。血栓扭曲、折叠，堵塞于肺叶动脉内，直径最大处0.8cm，血栓红白相间。左侧肺动脉内血栓全长3.8cm，右侧为8.5 cm。切开双侧小腿背侧皮肤，暴露腘静脉、胫后静脉及其分支，可见左侧腘窝下12.0 cm处胫后静脉内血栓形成，血栓湿润、较软、易碎。躯干及其余胸、腹腔器官未见异常。

组织病理学检验：肺内小血管及肺泡壁毛细血管扩张淤血，有的小血管腔内有白细胞积聚和均质血栓形成；近肺门处肺动脉分支管腔内可见血栓堵塞，其中有嗜伊红染色的无结构的血小板梁柱，梁柱间可见大量红细胞，周围散在中性粒细胞附着。肺内支气管黏膜上皮部分脱落，充塞管腔，肺泡腔扩张，肺泡壁变薄；肺泡腔内散在均质红染的水肿液积存。余为阴性。

1.2 案例2

乔某，女，39岁，长期口服抗精神病药物史，某日上午因躁动被束缚于床上，中午解除束缚后，下午2：00发现其死亡。

尸体检验：心质量200g，呈舒张状态，略小于死者左拳。双肺位置正常，前缘苍白，左肺质量420g，右肺质量460g。4%甲醛溶液固定，右肺动脉及肺叶动脉分支内见条索状血栓样物充塞。血栓样物表面见灰白色纤维素样物附着，切面呈紫黑色与乳白色相间存在，尤以右肺上叶及中叶动脉内为明显。躯干及其余胸、腹腔器官未见异常。

组织病理学检验：肺泡壁毛细血管及肺内小静脉部分扩张，肺内小动脉管腔内红细胞部分均质变。肺门处动脉内红细胞凝聚，周边可见血小板聚集。肺门处血栓样物镜下检验可见纤维素网络、大量白细胞和红细胞，凝血块周围见少量血小板梁。余为阴性。

2 讨论

肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病，包括肺动脉血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。其中PTE是肺动脉栓塞中最常见的类型，占全部栓塞病例的99%[1]，常发病于创伤、下肢外伤长期卧床、长时间限制性体位、精神病患者服药期间及女性长时间服用避孕药期间[2]。当血栓形成的三要素（即血流淤滞、血管内皮损伤及血液性状改变）存在时，血栓即有可能形成。据文献[3]统计，约有95%的血栓来源于下肢深静脉，少数来自盆腔静脉、上肢静脉及心脏内附壁血栓。PTE的后果取决于栓子的大小及其阻塞的位置，通常栓塞的栓子阻塞2支或2支以上的肺叶动脉为巨大栓塞，不足2支肺叶动脉为次巨大栓塞[4]。因肺血管具有丰富的侧支代偿作用，往往只有在血栓同时栓塞5支肺叶动脉中的3支及3支以上肺叶动脉时才可引发猝死。有关资料[5]显示，PTE的发病率仅次于心血管系统疾病，而其死亡率仅次于肿瘤及心肌梗死。半数以上的致死性血栓栓塞只有在尸体检验中才被发现，这其中仅有3/4存在上述的诱发因素，另外20%左右并没有明确的原因[2]。

在案例1中，姜某左、右肺动脉末端及肺叶动脉内均检见血栓栓塞，且在左侧胫后静脉中检见血栓；案例2中，因尸体解剖时未考虑到PTE的可能性，故未对乔某的双下肢静脉进行检验，在器官固定后，检见右肺动脉及肺叶动脉分支内条索状血栓样物充塞。两例颅脑及胸腹腔内其他器官均未见异常，尸体解剖及组织病理学检验未检见机械性损伤、窒息及其他与死亡相关的原发性疾病，故最终确定两例死因均为PTE引发的猝死。值得提出的是，案例2中的乔某有长期服用抗精神病药物史，其血液成分的改变很可能是造成其在短时间束缚肢体后发生PTE猝死的原因。

在实际检案工作中，有明确高危因素且症状明显的PTE案例较为常见，大多数存在下肢外伤等原因，往往在卧床1周左右发病。限制性体位导致的PTE较为少见，如经济舱综合征[6]（economy class syndrome），加之存在缺乏典型的死前症状及血栓较软等因素，往往在检验过程中很难联想到PTE的存在，易导致漏检。典型的肺动脉血栓及形成时间较久的血栓干燥易碎，质地较硬，主要成分多为红色血栓或混合血栓，血栓表面往往有纤维素样物渗出。短时间内形成并脱落引发PTE的血栓多为红色血栓，因血栓内的水分还未被吸收，肉眼观呈暗红色，质地较软，湿润，易与鸡脂样凝血块相混淆。怀疑PTE时，鉴别新鲜血栓与鸡脂样凝血块应注意如下几点：（1）血栓往往呈树枝状，扭曲折叠，阻塞于肺动脉或其分支，鸡脂样凝血块往往与肺动脉或其分支的形状相同，无细小分叉；（2）血栓只存在于肺动脉及其分支，心腔内血液不凝，呈流动性，而鸡脂样凝血块往往可同时存在于左右心室及血管内；（3）存在PTE时肺动脉圆锥通常饱满，局部隆起，死后凝血此现象缺如；（4）显微镜下检见血小板梁为确定血栓存在的关键证据。

对此种PTE的死因确定需注意如下几点[7，8]：（1）无创伤史，短时间限制性体位解除后，突然发病。（2）采用于天水等[9]提出的检验方法，尸检时将心脏与双肺联合取出，保证心、肺及大血管解剖位置关系不变，充分暴露肺动脉主干及左、右肺动脉，剖开右心室流出道、肺动脉主干及左、右肺动脉，仔细检查，于左、右肺门处继续剪开左、右肺动脉各肺叶分支，检查是否有小栓子存在。（3）引起猝死的案例中，血栓一般同时栓塞5支肺叶动脉中的3支及3支以上，仅存在少量肺小动脉的血栓栓塞时死因结论应慎重。（4）由于血栓较软，在栓塞肺动脉后，血栓的主体往往发生破碎，因此通常不发生骑跨肺动脉主干的现象，肺动脉主干及肺动脉内未检见血栓时，在肺的切面检见多发散在突出于切面的牙膏状血栓样物，亦可协助死因诊断。（5）尽可能查找栓子来源，并与死后凝血块相区别，一般直径小于1cm的栓子来源于腘静脉、胫后静脉及其分支，1～2 cm的来源于大腿静脉，大于2 cm的则通常为盆、腹腔大静脉的血栓脱落所致。按照Spitz[10]所述方法，切开从足跟至腘窝部皮肤，暴露腓肠肌，用解剖刀将小腿背侧肌群从后面与胫骨向上剥离，动作尽量轻柔，避免过度牵拉或触摸腓肠肌，然后每隔2～3 cm横行切开已翻卷向上的腓肠肌，如有血栓形成，则可看到结实的、形如香肠的血栓从静脉内突出来，而死后凝血块则较为松弛，一般不突出于血管断面。（6）与其他类型的猝死，特别是心源性猝死相鉴别。（7）排除暴力、中毒等因素所致死亡。

[1]韦登明，颜怀奇，王兆生，等.肺动脉栓塞猝死的法医病理学检验[J].法医学杂志，1999，15（2）：11-12.

[2]孙杰，张建华，邹冬华，等.33例肺动脉血栓栓塞死亡的法医学分析[J].法医学杂志，2015，31（5）：361-365.

[3]赵子琴.法医病理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2009.

[4]甘建一，龙仁，林少影.肺动脉栓塞猝死案例的法医病理学分析[J].海南医学院学报，2010，16（2）：205-207.

[5]王飞舟.56例肺动脉血栓栓塞猝死的法医病理学分析[J].中国继续医学教育，2015，7（15）：19-20.

[6]Symington IS.Medical hazards of air travel[J].Br Med J，1977，2（6095）：1153.

[7]李昱陶，宋丽娟，曹爱奎，等.105例被监管人员死亡案例分析[J].法医学杂志，2015，31（5）：366-368.

[8]杨嵩民，李志业.监管场所25例非正常死亡的法医学分析[J].法医学杂志，2016，32（5）：346-349.

[9]于天水，官大威.心肺联合取出法用于肺动脉血栓栓子的检验[C].全国第九次法医学术交流会，北京，2013.

[10]Spitz WU.Spitz and Fishevs medicolegal investigation of death[M].Springfield：Charles C.Thomas，Publisher Ltd，1993.

DF795.4

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