白内障术后发生角膜内皮功能失代偿医疗损害1 例

罗亚，王萌，夏文涛

（1.贵州医科大学法医学院，贵州贵阳 550004；2.司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

·医疗损害·

白内障术后发生角膜内皮功能失代偿医疗损害1 例

罗亚1，王萌2，夏文涛2

（1.贵州医科大学法医学院，贵州贵阳 550004；2.司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

法医学；超声乳化白内障吸除术；角膜内皮功能失代偿；医疗损害

1 案例

1.1 简要案情

张某，男，68岁，某年10月12日，因左眼白内障于某医院行手术治疗，术后左眼视力不佳。

1.2 病史摘要

某年10月10日入院。主诉：双眼无痛性、渐进性视力下降20年余。专科检查：左眼视力0.4-，矫正无提高，角膜透明，满布小片状薄翳，无角膜后沉积物，无水肿，无新生血管，角膜内皮细胞计数测不出；前房深度正常，房水清，虹膜纹理清，震颤（-），无粘连，瞳孔圆，直径3mm，对光反射正常，晶状体混浊，核硬度分级Ⅳ级，后囊下皮质轻度混浊；眼底模糊可见，视盘边缘界清，色淡，边缘见弧形萎缩斑，C/D≈0.3。于10月12日行左眼超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术。术后第1天、第2天左眼视力手动/眼前，角膜轻度水肿，随后出院。

同年10月20日门诊检查：左眼视力指数/30cm，眼压2.1 kPa（16mmHg），左眼角膜混浊，内皮皱褶（+++）。

同年10月29日门诊检查：左眼视力指数/眼前，角膜轻度水肿，内皮皱褶（++）。

同年11月10日某省眼科研究所门诊病历摘录：左眼视力指数/10cm，左眼角膜弥漫水肿、混浊，下方皮下水泡明显，内皮皱褶，前房深。诊断为Fuchs’角膜内皮营养不良，左眼大泡性角膜病变，左眼人工晶体眼，右眼老年性白内障。

次年4月28日某医院门诊病历记载：左眼指数/10 cm，左眼角膜水肿，瞳孔圆，前房存在，隐见人工晶体。右眼角膜内皮面可见大量赘疣，晶状体混浊。诊断为左眼角膜内皮功能失代偿，右眼并发性白内障，右眼Fuchs’角膜内皮营养不良。

1.3 鉴定意见

医方存在检查不详细、告知不充分、术中保护措施不足等过错，致张某左眼角膜内皮功能损害加重，加速其角膜内皮功能失代偿的发生，过错与损害后果存在因果关系，参与程度拟为45%～55%。

2 讨论

2.1 关于白内障手术治疗的并发症及并发症的预防

各种原因引起晶状体代谢紊乱，致晶状体蛋白质变性而发生混浊，即为白内障，可分为先天性和后天性。后天性又可分为老年性白内障（又称年龄相关性白内障）、并发性白内障（并发于其他眼病）、外伤性白内障、代谢性白内障、放射性白内障、药物及中毒性白内障等。白内障治疗方法中，超声乳化吸除术具有并发症少和术后恢复快等优点，目前已成为治疗白内障的首选术式。随着该手术的推广和普及，角膜内皮细胞功能失代偿这一严重手术并发症逐步得到临床重视[1，2]。

目前临床上普遍认为，晶状体核硬度的分级程度、手术过程中晶状体碎块[3]、超声能量、人工晶体以及灌注液等是超声乳化吸除术致角膜内皮细胞功能障碍的主要风险因素[4-6]，此外，角膜内皮细胞自身的结构和功能也是决定术后是否发生角膜内皮细胞功能失代偿的重要因素。研究[7]表明，Fuchs’角膜内皮营养不良（Fuchs’endothelial dystrophy，FED）是白内障术后角膜内皮失代偿的原因之一。FED是一种常染色体显性遗传角膜病，常于50～60岁时发病，为双眼发病，但通常不对称。临床进程极慢，分为三期：第一期（角膜滴状赘疣期），此时常无症状，裂隙灯下可见角膜中央部的后表面有多个细小的向后突起的有色素的滴状赘疣，通过角膜内皮反射显微镜照相检查，可见内皮细胞扩大呈多形性及内皮细胞被后弹力层赘生物的小结节阻断或推压现象,有时还可见内皮细胞表面色素沉着，后弹力层增厚、皱褶；第二期（实质性与上皮性水肿期），此期视力下降、疼痛并进行性加重,角膜实质层水肿、混浊，继而角膜表面不平，上皮水肿加剧甚至出现水泡或大泡；第三期（结瘢期），角膜长期水肿可导致角膜血管增生，在上皮下形成弥漫的结缔组织层，多次发生大泡破裂者更易形成瘢痕，此期大泡性角膜病变的症状缓解，但视力严重受损。

一般认为，当角膜内皮细胞密度小于1500个/mm2时应慎行白内障手术，小于1000个/mm2时为超声乳化吸除术相对禁忌证[8]。由于人眼角膜内皮细胞无再生能力，随着年龄的增加内皮细胞数量逐渐减少，损伤后不能再生，主要由周边内皮细胞滑行和延伸来补偿[4]，一旦损失过多将造成角膜内皮失代偿甚至失明。此外，老年性白内障患者本身就由于年龄的因素而使得内皮细胞逐渐减少。虽然在我国角膜内皮细胞检查目前尚未成为白内障摘除手术前的常规检查，但针对老年白内障患者白内障摘除术前应重视角膜内皮细胞的检查工作，术前使用角膜内皮显微镜观察角膜内皮细胞的密度、形态以了解角膜细胞的“愈合储备”能力，对保证手术安全、避免术后发生角膜内皮细胞功能失代偿极其重要。

此外，当FED患者患有影响视力的白内障时，需根据具体情况选取最佳术式。在未出现内皮细胞功能失代偿以及角膜基质层和上皮层水肿时，可单独行白内障摘除。对于FED等存在角膜内皮细胞密度低者，白内障术前必须客观评估角膜内皮细胞功能，根据角膜内皮细胞密度和晶状体核的硬度选择合适的术式；若选择超声乳化吸除术，术中需使用高质量的黏弹剂及灌注液,术中尽量选择低能量、高负压，术者应有丰富的经验及娴熟的手术技巧以尽量缩短手术时间等[5]；同时，术前充分履行告知义务，将该术式可能引起角膜内皮细胞损伤导致出现角膜内皮细胞功能失代偿的后果告知患者及家属，让其享有知情权。

2.2 关于本例的过错

本例中，张某左眼年龄相关性白内障（核性）诊断明确，入院检查未见左眼角膜大泡、角膜水肿等内皮失代偿表现，可考虑行白内障手术。但由于术前角膜内皮细胞计数不详，故无法判断其角膜内皮数量是否在行超声乳化吸除术的禁忌范围。术前病史记载其“左眼晶状体核硬度分级Ⅳ级”，就其晶状体核硬度来说，可以选择超声乳化吸除术。

张某左眼术后即发生角膜水肿、混浊，术后1个月临床通过对其右眼的检查作出FED的诊断。张某术前检查示双眼角膜“满布小片状薄翳，内皮计数测不出”，提示其可能存在自身角膜病变，但未见医方对张某双眼角膜情况行进一步的详细检查以评估术前角膜内皮功能，未能尽到高度注意义务。在术前角膜内皮计数测不出的情况下，医方未针对手术后可能出现的角膜并发症采取必要的预防措施和风险告知，如术中使用高质量的黏弹剂保护角膜内皮等，笔者认为院方的医疗行为在一定程度上对角膜内皮功能异常的发展起到了促进作用。

2.3 关于医疗过错与损害后果的因果关系

当然，对于FED的白内障患者行白内障手术，目前并无明确的医疗技术规范规定术式选择，且依现有医学科学水平，无论选择何种手术方式，其发生角膜内皮功能失代偿的风险均难以完全避免或彻底防范。另外，张某术后角膜内皮病变进展迅速等，也与其自身病理因素密切相关。

综上，笔者认为，医方在对张某左眼白内障的诊疗过程中存在术前对角膜内皮功能情况未引起足够重视、检查不详细、告知不充分，行超声乳化吸除术中对角膜内皮的保护措施不足等过错，致张某左眼角膜内皮功能损害加重，加速其角膜内皮功能失代偿的发生，该过错与张某目前遗留左眼角膜内皮功能失代偿等损害后果之间存在因果关系，医疗过错系同等因素，参与程度拟为45%～55%。

2.4 总结

本例医疗损害案例提示临床眼科医生，在对白内障患者，尤其对老年患者进行白内障手术前应进行详细的角膜内皮细胞检查，若是在手术前就明确了FED，则应审慎评估患者病情，正确选择手术方式，术前进行充分告知，手术中还需采取相应保护、预防措施，才有可能避免术后出现角膜内皮受损（角膜内皮功能失代偿），以减少此类医疗损害的发生。

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[5]齐冬梅，李灿.角膜内皮细胞损伤因素的分析[J].临床眼科杂志，2011，19（4）：379-383.

[6]朱妮，张仲臣.白内障超声乳化手术与角膜内皮细胞损伤[J].国际眼科杂志，2013，13（7）：1344-1347.

[7]徐英男，龙潭，谢立信.Fuchs角膜内皮营养不良患者白内障手术的临床观察[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2014，16（1）：41-44.

[8]张振平.人工晶状体屈光手术学[M].北京：人民卫生出版社，2009：106.

DF795.4

：B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.02.018

1004-5619（2017）02-0192-02

2016-06-06）

（本文编辑：陈捷敏）

罗亚（1978—），女，讲师，主要从事法医临床学研究；E-mail：1614481298@qq.com

王萌，女，硕士，主要从事法医临床学研究；E-mail：wangm@ssfjd.cn