陆德铭教授辨治乳痈经验撷萃*

杨新伟

上海中医药大学附属市中医医院(上海 200071)

·名老中医经验·

陆德铭教授辨治乳痈经验撷萃*

杨新伟

上海中医药大学附属市中医医院(上海 200071)

目的：总结陆德铭教授治疗乳痈的临床思路与经验。方法：通过跟师随诊、病案分析、文献学习等方式，学习总结陆德铭教授治疗乳痈的临床思路与经验。结论：陆德铭教授治疗乳痈强调未病先防、治病求因、温通为要，治疗上采取内外结合的方法，力求消散，对于乳房慢性僵块，偏重于活血散结。并列医案一则，以资佐证。

陆德铭教授是我国著名的中医外科学专家，1995年被评为上海市名中医，是全国第二、三、四、五批老中医药专家学术经验继承班指导老师，师从沪上外科大家顾伯华先生，并深得其真传。陆师从事中医外科临床、科研、教学工作五十余年，在中医药治疗乳房病、甲状腺病、皮肤病、疮疡病等领域享有盛名。余有幸跟师侍诊，略有感悟，兹将陆师治疗乳痈的经验总结一二，以飨同道。

1 未病先防，治病求因 中医乳痈一病相当于西医的急性乳腺炎，是产后女性最常见的急性化脓性乳房疾病，有研究显示产褥期乳腺炎的发生率为4.3%[1]。乳痈初期表现为乳房结块，红肿热痛，部分患者伴有发热等全身症状，如诊治不当或病情进一步发展可导致乳房脓肿，脓肿大者需切开排脓并停止哺乳，给产妇和家庭都带来极大痛苦和不便，也给临床治疗带来一定的困难[2]。

陆师认为，哺乳是乳房最基本最主要的生理功能，女子产后，乳房即开始分泌乳汁以哺育婴儿，如无特殊原因，大部分产妇均可正常哺乳而不至于发生乳痈；且大部分导致乳痈发生的病因都是可以预知、预防的，如果能够在发病之前或者发病之初及时去除这些诱因，则可以大大降低乳痈的发病机率，或使其在初期即得以消散。总结陆师多年临床经验，我们认为乳痈常见诱因及其预防措施不外乎以下几种:①先天性乳头凹陷。对于此类患者应嘱其孕中后期开始每日清洁牵拉乳头，纠正乳头凹陷；如重度乳头凹陷无法纠正，导致婴儿不能正常吸吮者，则采取手法排乳或者借助吸奶器等其他方法排出积乳。②乳头破损。嘱患者孕后期开始每日清洁擦拭乳头，增加乳头皮肤的耐磨损能力，哺乳期一旦发生乳头肿胀或局部皮肤破损，应暂停哺乳，保持乳头清洁并适量外涂麻油、蛋黄油、青黛膏等生肌润肤药物以尽快修复创面，并及时排出积乳。③乳窍不通。初产妇常见因乳窍不通、乳汁淤阻导致乳房胀痛者，可以通过尽早吸吮、热敷、手法按摩、药物内服等多种方法疏通乳络，乳络通则乳汁畅、肿痛消。④乳汁淤积。如乳母乳汁多而婴儿少饮，则应于每次哺乳后排空乳汁，以防外邪从乳孔侵入与积乳搏结成痈。另外还应嘱乳母保持心情舒畅、避免膏粱厚味累进、养成良好的生活习惯和哺乳习惯、保持婴儿口腔清洁等等。陆师一再强调，临床诊治乳痈患者一定要有“治未病”的理念，未病先防、即病防变，详询病史、悉心指导，预防疾病的发生、发展以及反复发作，平时也要积极利用各种机会进行相关的科普宣传和健康宣教，提高患者的医学素养，引起患者对本病的重视，预防疾病的发生；陆师的观点充分体现了中医“治未病”的思想以及“治病求本”的优势特色。

2 内外结合，力求消散 外科疾病，以消为贵，消法是运用各种治法方药使肿疡在初起阶段得以消散的治疗大法，为一切外科疾病初起的治疗总则，此法亦适用于乳痈初起。清代著名医家叶天士在《临证指南医案·疮疡》中说：“大凡疡证虽发于表，而病根则在于里，能明阴阳虚实寒热，经络腧穴，大症化小，小症化无，善于消散者，此为上工。”因此初期消散一直是外科医家追求的最高境界。外治法在乳痈的治疗中也占有重要的地位，正如清代先贤吴师机在《理瀹骈文》中指出：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”陆师认为，凡乳痈初起、乳房结块疼痛、体热不显者，在外科理论指导下，内外结合，辨证施治，必能促其早期消散于无形；若不能明察病情，失治误治，则导致疾病进展，酿腐成脓，甚为可惜。

临床具体应用时，对于乳痈初起者，内治陆师多采用瓜蒌牛蒡汤加减内服，以疏肝清胃、通乳消肿，临证加减时则酌加鹿角霜、路路通以温经通络下乳，加当归、益母草以养血活血，大便干结者加柏子仁、郁李仁以润肠通便，夜寐不安者加酸枣仁、朱茯神以养心安神，总之要灵活加减，以通为顺；外治陆师则以手法按摩与药物外敷相结合，首先通过局部热敷加手法按摩以排除积乳，再加外用药物如金黄散、玉露散等金银花露调敷，或直接使用金黄膏、玉露膏等局部敷贴，使药效直达病所，以达到消肿止痛、通乳消块的目的。上法内外结合，相得益彰，促使乳房结块在早期即得以迅速消散。若病情进展，至中期成脓者，陆师认为应及时切开排脓，佐以内托，促使脓毒外泄，预防疮周结块不散。后期脓尽肉长者，则应生肌收口，并佐以健脾和胃、补益气血，使患者早日康复、恢复哺乳。

3 产后亏虚，温通为要 乳痈初起，多表现为乳房结块、红肿热痛，或常伴发热、口干、便秘、溲赤、苔黄腻、脉弦数等一派实热之象，根据辨证施治的原则，此时应采用清热解毒、养阴通下的治法方药。然陆师认为，本病虽表现为一派热象，但用药却不可一味过用寒凉。究其原因，一则因妇人生产，耗气伤血，可谓“产前一盆火，产后一盆冰”，虽在外表现为热象，于内仍有虚寒，如过投寒凉，凝滞气血，不但会导致乳房部结块难消难溃，最终形成乳房僵块，还可能导致恶露不化、淋漓不净，瘀血残留胞宫；二则因苦寒之品虽可清热解毒、泻火消肿，然苦寒亦可伤脾败胃，阻碍脾胃运化水谷，影响乳汁以及气血的化生，故如见治后乳房结块虽消，乳汁明显减少者，或见溃后疮口日久难愈者，皆为脾胃受损故也，此非病家失于调养，实则医之责也。宋·《圣济总录》产后妒乳中说：“……气血流行，则上为乳汁，下为月水，上下通达，不失常度，是为平人。”故陆师强调，乳痈初起热象明显者，清热宜适当选用牛蒡子、天花粉、玄参、连翘等甘寒清热之品，同时酌加鹿角霜、当归、益母草等以温经通络，配合姜半夏、陈皮、怀山药等以顾护脾胃，标本兼顾，不留后患。

4 慢性僵块，活血散结 如乳痈初起过用寒凉中药，或大量使用抗生素，虽身热减退、局部肿痛减轻，但仍有部分患者遗留局部结块，日久难消，中医称之为“乳房僵块”[3]。对乳房僵块的治疗，西医多建议局部热敷，长期随访，必要时手术切除肿块，以求彻底治疗或明确诊断。虽然手术可以达到彻底去除病灶的目的，西医手术方式的改良也正在使手术创伤逐渐减少[4]，但因手术本身仍是有创性治疗方式，且对乳房外形有一定的影响，故患者依从性仍然较差。

作为最常见的乳房炎症性疾病，通过及时、合理的治疗，绝大部分乳痈是可以彻底治愈的。陆师认为，乳房僵块多因用药治疗不当引起，避免过用抗生素以及寒凉中药可以有效降低乳房僵块的发生几率。另外陆师特别强调指出，回乳时机的把握也很重要，无论乳痈未溃已溃，凡乳房结块未消者，不应过早回乳，否则不仅原有结块难消，再加积乳留滞，加重病情，常常遗留乳房僵块，累月难消；一旦形成乳房僵块，短期内难以消退，治疗时不急于一时，待患者彻底停止哺乳后再缓缓图治。治疗时虽需辨证施治，但应以活血散结为要。临床陆师常使用的药物有夏枯草、浙贝母、海藻、莪术、赤芍、白花蛇舌草等，现代药理研究亦证实，夏枯草具有抗菌、抗炎、抗氧化、活血化瘀等作用，夏枯草多糖可以促进淋巴细胞转化、清除自由基[5]；白花蛇舌草也具有抗炎、抗氧化的作用，体外研究证实白花蛇舌草血清能够抑制淋巴细胞和混合培养淋巴细胞的增殖，从而促进慢性炎性包块的消散和吸收[6]。

5 典型案例 张某，女，26岁，产后3周，右乳红肿热痛2天。就诊时体温38.9℃，诉头痛乏力，右侧乳房乳汁不畅，大便三日未行。查血常规白细胞11.9×109/L，中性粒细胞89.3%，右乳外上象限片状结块，大小约5cm×4cm，肤色红，肤温高，压痛明显，右腋下可触及肿大淋巴结，挤压右侧乳头乳汁分泌不畅，舌红，苔黄腻，脉弦数。四诊合参，患者属乳痈初起，肝胃郁热，给予内外合治。内服以瓜蒌牛蒡汤加枳实疏肝解郁、清解邪热，外治以手法排乳结合金黄膏外敷，通络排乳、消肿止痛。嘱患者暂停哺乳，清淡饮食，局部热敷后适量排出积乳，务必于第二天复诊。次日复诊时查体温37.5℃，局部肿块明显缩小，疼痛明显减轻，乳汁基本通畅，大便已行，舌苔稍化，脉弦小数。嘱患者继续内服中药，外敷金黄膏，正常哺乳，三日后复诊。三日后复诊时患者体温已平，乳房肿块消失，乳汁通畅，嘱其养成良好的生活习惯和哺乳习惯，未再发。

[1] 夏红兰,杨留才.产褥期乳腺炎的危险因素分析[J].安徽医药,2011,15(11):1522-1524.

[2] 杨 辉,张士云,刘馨燕.哺乳期乳腺炎脓肿期中医治疗进展[J].陕西中医,2013,34(7):930-931.

[3] 林 毅,唐汉钧.现代中医乳房病学[M].北京:人民卫生出版社,2003:150.

[4] 马小斌,惠文涛,林 帅,等.乳腺区段切除术残端腺体改良缝合与传统术式对比研究[J].陕西医学杂志,2015,44(7):862-863.

[5] 陈 蕾,周 倩.夏枯草现代研究进展述要[J].海峡药学, 2015,27(12):9-12.

[6] 纪宝玉,范崇庆,裴莉昕,等.白花蛇舌草的化学成分及药理作用研究进展[J].中国实验方剂学杂志,2014,20(19):235-240.

(收稿：2016-11-11)

*上海市杏林新星培养计划项目(ZYSNXD011-RC-XLXX-20130028)

乳痈/中医药疗法 陆德铭 临床经验

R271.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.03.050

上海市中医药科研基金(2012L044B)