以护士为主导的分组管理模式对血液透析护理质量的影响

2017-04-05萧远英胡秀梅邝炎辉

护理研究 2017年10期

萧远英，李芸，胡秀梅，邝炎辉

萧远英，李芸，胡秀梅，邝炎辉

[目的]探讨以护士为主导多学科参与的分组管理模式对血液透析病人护理质量的影响。[方法]将我院收治的400例血液透析病人分为对照组和观察组，对照组血液透析期间采用常规护理模式，观察组血液透析期间采用护士为主导多学科参与的分组管理模式，观察两组护理前后透析充分性指标、营养状况、血管通路并发症、感染率、护理满意度及生活质量。[结果]观察组透析充分性指标、营养状况指标及不良事件发生率均优于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.775，P<0.05)。观察组护理满意率及生活质量SF-36量表评分均高于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]以护士为主导多学科参与的分组管理模式能明显改善血液透析效果，降低不良事件发生率，改善病人生活质量。

血液透析；管理模式；分组护理质量；肾衰竭;透析效果;营养状况

血液透析(HD)是急慢性肾衰竭病人肾脏替代治疗方式之一，它通过弥散和对流将体内血液与机体浓度相似的电解质溶液进行物质交换，以清除体内的代谢废物和过多水分，维持体内电解质和酸碱平衡；随着血液透析技术日益成熟，其治疗理念和目标均发生了很大的变化，初期的主要治疗目标为保证病人存活和减轻并发症，逐步转变为进一步提高病人生存率、生活质量及社会回归率，但随着我国血液透析病人数量增加，加之病人高龄化趋势明显和各种合并症的复杂性增强，单纯依靠技术改进已无法获得满意的护理质量，只有不断加强透析中心安全及治疗管理，培养高、精、尖的专科护理队伍，才能满足病人日益增强的质量管理和护理结局要求[1]，通过总结我院血液透析中心多年的实践经验，根据血液透析质量管理内容设定分组管理，以护士为主导参与该管理过程，是解决血液透析管理项目繁多、数据复杂及系统管理差的有效途径，为此本研究将以护士为主导多学科参与的分组管理模式应用于临床中，现将临床应用结果汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择我院血液净化中心门诊规律透析病人400例为研究对象，男225例，女175例，年龄37岁～60岁，参考中华医学会肾脏病学分会制定的《临床诊疗指南——肾脏病学分册》，400例病人均被诊断为终末期肾脏病(ESRD)。病人纳入标准:①所有病人均意识清楚，入院前未见精神病史，且均自愿参加本研究；②此前接受维持性血液透析时间超过12

周，透析次数为每周2次或3次，每次透析时间为4 h，透析血流量为220 mL/min～280 mL/min，透析液流量500 mL/min；③病人入院前6个月内未接受外科手术治疗，近4周内未使用过抗焦虑、抗抑郁药物。按照是否介入以护士为主导多学科参与的分组管理模式将400例病人分为观察组和对照组。对照组为2014年1月—12月收治的183例血液透析病人，该组病人血液透析过程中采用常规护理模式；观察组为2015年1月—12月收治的217例血液透析病人，该组病人血液透析过程中采用护士主导多学科参与的分组管理模式。两组病人均知情，并签署知情同意书，本研究经我院伦理委员会批准实施。观察组：男121例，女96例；年龄(52.7±2.5)岁；病人受教育程度中小学29例，初中55例，高中72例，专科31例，本科及以上30例；原发病类型中慢性肾炎81例，高血压肾病54例，糖尿病肾病57例，急性肾衰竭25例；透析时间1年之内病人76例，1年～3年病人102例，3年以上病人39例；透析次数为每周2次者95例，每周3次者122例；透析时间均为每次4 h。对照组：男104例，女79例；年龄(50.4±2.6)岁；病人受教育程度中小学22例，初中42例，高中64例，专科28例，本科及以上27例；原发病类型中慢性肾炎69例，高血压肾病48例，糖尿病肾病50例，急性肾衰竭16例；透析时间1年之内病人70例，1年～3年病人85例，3年以上病人28例；透析次数为每周2次者86例，每周3次者97例；透析时间均为每次4 h。两组病人年龄、性别、原发病及透析时间等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法两组入院透析治疗前均采用身份证实名登记，根据观察指标制作调查表，通过查阅住院及透析病历，对符合入选标准的两组病人年龄、性别、透析龄、血管通路、实验室检查等情况进行回顾性分析。

1.2.1 对照组干预方法对照组血液透析期间采用常规护理干预，具体护理方法包括:①手卫生干预，医护人员在病人留置血液透析导管时应注意手卫生管理，按照程序严格进行洗手，定期检查医护人员手卫生管理效果，为有效避免交叉感染，应做好无菌屏蔽措施。②穿刺部位护理，根据病人具体情况合理选择穿刺部位，置管尽量避免选择股静脉，减少血流感染相关并发症，护理人员在病人透析期间密切观察病人穿刺部位有无红肿、硬结等感染症状，每天定时测量体温，必要时可监测白细胞计数，一旦发现有感染症状应及时给予抗菌药物。③敷料和导管护理，及时更换无菌敷料，穿刺部位应将无菌敷料完全覆盖，导管置入后及时消毒，并采用生理盐水冲洗导管残留血液，后用无菌肝素帽封管，封管完成后用无菌纱布进行固定。④健康宣教，在病人透析期间护理人员应详细讲解导管注意事项及血液透析相关知识，要求病人保持良好的个人卫生习惯，增强病人自我预防感染意识。⑤饮食护理，指导病人选择合理饮食，每天摄入一定量优质蛋白质和热量，多食用新鲜水果和蔬菜，摄入的脂肪尽量以植物脂肪为主，同时按照医嘱补充适量维生素和微量元素。

1.2.2 观察组干预方法观察组血液透析期间采用以护士为主导多学科参与的分组管理模式，具体管理措施包括:①构建护理质量敏感性指标，根据透析质量管理内容和病人需求，将所有参与血液透析工作的人员分成10个质量管理组，包括病人基本情况组、血管通路组、透析充分性组等，根据国内外最新指南相关内容以及临床实际需求，建立每个组相关质量评价指标及具体内容，如血管通路组的质量评价指标为血管通路类型、数量及构成比，血管通路并发症发生率及构成比等[2]。②组建管理小组，采取自由报名方式，结合每位透析专业护士的专长，将所有参与人员分成10个组，每组2人或3人，由高级责任护士或专科护理经验丰富的资深护士担任组长，组员还包括了医生、工程师等多学科人员，组别包括病人基本情况组、血管通路组、透析充分性组、肾性贫血组、肾性骨病组、容量/营养组、感染组、不良事件组、满意度组、工程水处理组等。③专业知识培训，定期组织各小组成员进行培训，以提高参与人员专业技能水平，减少护理差错率和风险事件发生率，具体培训内容包括血液透析充分性评价指标、临床诊疗指南、营养状况、护理风险隐患及预防措施等，同时组织各分组负责人学习质量指标的衡量标准、基础数据的统计、图标的制定、戴明环(PDCA)手法的运用、统计学方法等[3]。④质量反馈与跟踪，各管理分组每月将本组基本数据汇总，采用小组讨论方式对基本数据进行分析，重点分析存在问题和具体原因，提出改进措施，并督促实施，每季度进行全部小组的分组汇报，全体医生、护士、工程师共同参加。

1.3 观察指标观察两组护理前后透析充分性指标、营养状况、血管通路并发症、感染率、护理满意度及生活质量。透析充分性指标包括尿素清除指数(Kt/V)达标率、尿素氮下降(URR)达标率及在线尿素清除率监测值(OCM)[4]。营养状况指标包括营养不良症状评分(MIS)和血清生化检测指标。MIS评分根据病人体重、实验室检测指标等参数进行评价，MIS评分0分～30分，0分表示营养状况正常，30分表示严重营养不良[5]。血清生化检测指标包括血清清蛋白、肌酐和血红蛋白，生化检测指标越高说明营养状况越好，血管通路并发症包括感染、血栓、狭窄、功能不良、裂管等[6]。护理满意度则采用我院自制问卷表进行调查，调查内容包括护理质量、护理态度及护理差错发生率等，护理满意度调查结果分为3类。生活质量采用简明健康测量量表(SF-36)进行评价，SF-36量表包括36个项目，共计8个维度，各维度和总分越高说明生活质量越佳。

1.4 统计学方法两组资料采用SPSS17.0进行分析，干预前后计数资料和计量资料分别采用χ2检验和t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组透析效果及营养状况比较观察组透析充分性指标及营养状况均优于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组透析效果及营养学指标比较

2.2 两组不良事件发生率比较观察组血管通路并发症、感染等不良事件发生率明显低于对照组，两组总体发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组不良事件发生率比较例(%)

2.3 两组护理满意度及生活质量比较观察组护理满意率为83.4%(181/217)，对照组护理满意率为72.7%(133/183)，两组差异有统计学意义(χ2=6.775，P<0.05)。观察组生活质量SF-36量表评分均高于对照组(P<0.05)，见表3。

分

3 讨论

随着血液透析技术的快速发展，血液透析治疗的效果和安全性得到显著提高，尤其是现代透析设备监测系统的改进、自动化程度及水质量标准的提高，大大减少了血液透析并发症的发生率，但医疗技术的进步及设备自动化程度的提高，仍然无法完全杜绝不良事件发生率，且血液透析也是病人一个主观感受的过程，此过程需要医生、护士、工程师等透析中心工作人员共同努力，其中护士是血液透析质量管理的主要参与者和实施者，护理人员专业知识掌握程度对血液透析效果及安全性有较大影响，为此本研究在借鉴国内外先进经验基础上，制定了以护士为主导多学科参与的分组管理模式，该管理模式根据透析质量管理内容和临床实际需求，将所有相关工作人员分为不同质量管理小组，每组根据职责范围建立相关质量评价指标及具体内容，鼓励护士、医生及工程师共同参与透析质量管理，增加主动参与意识，为透析病人提供高质量的透析治疗，最终达到提高生活质量和延长生存率的目的。本研究结果显示，观察组病人血液透析充分性指标及营养学指标均优于对照组，观察组血液透析充分性指标更优说明分组管理模式能有效改善病人的透析质量，且该模式单独设置了营养干预组，其通过调整膳食结构及增加蛋白质、热量的摄入，减小了透析过程中发生营养不良的可能性，观察组护理满意度及不良事件发生率亦明显优于对照组，不良事件发生率更低说明该管理模式安全性更高，各管理小组通过分析质量管理过程中存在的风险，事先介入预防性措施能有效预防不良事件发生率[7]，安全性提高亦可增加病人对护理工作的满意度，整体护理质量及透析效果的改善，最终表现为观察组病人生活质量SF-36量表评分高于对照组；笔者认为，以护士为主导多学科参与的分组管理模式之所以能获得较好的临床效果，源于该模式将所有相关工作人员纳入质量管理范畴，相比传统护士责任制管理模式，其能很好解决血液透析管理项目繁多、数据复杂、缺少系统管理等难点问题[8]，而以上内容单靠医生或护士都无法独立完成，从总体发展趋势看，以护士为主导多学科共同参与的分组管理模式必然将成为确保透析病人质量管理和护理结局的管理模式。

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[3] 吴佳杰，熊贝妮，李贤华.维持性血液透析患者生活质量的现状及其影响因素[J].解放军护理杂志，2014，31(2):6-10.

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[5] 陈静，孙丽君，戎殳，等.不同血液透析方式对尿毒症患者营养状况的影响[J].解放军护理杂志，2014，31(21):67-70.

[6] 江培兰，蔡照红，吴兰.血液透析导管相关性血流感染患者集束化护理干预的预防作用[J].中华医院感染学杂志，2015，25(8):1805-1807.

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(本文编辑孙玉梅)

Influence of nurse-led group management model on quality of hemodialysis nursing

Xiao Yuanying,Li Yun,Hu Xiumei,etal

(Shenzhen People’s Hospital,Guangdong 518001 China)