肿瘤病人PICC导管相关性血栓的危险因素分析

关晨阳，廖海涛，高 文，韦义萍

肿瘤病人PICC导管相关性血栓的危险因素分析

关晨阳，廖海涛，高 文，韦义萍

[目的]探讨肿瘤病人经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)导管相关性血栓(CRT)的危险因素。[方法]回顾性收集置管期间发生CRT肿瘤病人100例与同期住院置管期间未发生CRT肿瘤病人150例资料，对病人一般资料及置管资料进行单因素分析，将有统计学差异的因素赋值并纳入非条件Logistic回归模型进行分析。[结果]非条件Logistic回归分析结果显示：感染(OR=5.524，95%CI1.606～19.002)、静脉栓塞史(OR=3.926，95%CI1.247～12.364)、骨髓抑制(OR=2.247，95%CI1.115～5.243)、穿刺肢体(左上肢)(OR=1.954，95%CI1.028～3.717)、穿刺点异常(OR=2.887，95%CI1.025～8.135)是CRT的独立危险因素。[结论]对于存在危险因素的PICC置管病人应早期预防干预，降低CRT发生率，减轻病人负担。

肿瘤病人；经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)；导管相关性血栓；危险因素；护理干预

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)是经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺置管，因其具有留置时间长、减少穿刺次数、减轻高浓度药物对血管的刺激等优点，已在需化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗、长期静脉输液等的病人中广泛应用。但随着留置时间的延长及导管维护不当等原因，导管相关并发症的发生率随之增加，如导管相关性血栓(catheter related thrombosis，CRT)、导管相关血流感染、静脉炎、导管脱出、异位等。CRT是其最严重的并发症之一。CRT的发生率为0.11/千插管日～0.49/千插管日[1-3]，还有报道，CRT的发生率为1.6%～66.0%[2-7]。CRT是指静脉置管后，由于穿刺或导管损伤静脉血管及病人自身状态等多因素作用使导管所在的血管内壁或导管附壁形成血凝块的过程[8]。CRT可能会导致深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)、肺栓塞(poulmonary embolism，PE)，致使非计划性拔管率升高，加重病人经济、精神负担。本研究回顾性收集肿瘤病人PICC置管期间的相关资料，分析探讨CRT危险因素，以期为临床早期发现高危病人，实施干预治疗，降低CRT发生率提供依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2014年1月—2016年6月在广西某三级甲等医院行PICC置管后确诊发生CRT病人100例为CRT组，随机选取同期住院行PICC置管未发生CRT病人150例为对照组。纳入标准：①确诊为肿瘤的病人；②年龄≥18岁；③在本院行PICC置管，且置管、维护资料记录完整病人。排除标准：①疑似CRT病人；②非上肢置管。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 采用自制的资料收集表，收集病人资料，内容如下。

1.2.1.1 一般资料 性别、年龄、民族、文化程度、吸烟史、饮酒史、直系亲属患癌、体重指数(BMI)、入院诊断、肿瘤复发情况、肿瘤分期、高血压、高血脂、糖尿病、感染、咯血、贫血、输血治疗、静脉栓塞史、激素治疗、慢性阻塞性肺疾病(COPD)/肺炎、风湿性疾病、胸腔/腹腔/盆腔积液、手术史、化疗、放疗、静脉高营养、远处转移、升白细胞/血小板药物的使用、骨髓抑制、凝血药物使用。

1.2.1.2 导管相关资料 导管类型、穿刺肢体、穿刺部位、穿刺静脉、导管尖端位置、置管期间静脉炎、穿刺点异常、导管脱出。

2 结果

2.1 一般资料 CRT组：男43例，女57例；年龄48.77岁±12.58岁；BMI 22.10 kg/m2±3.16 kg/m2；汉族67例，壮族31例，其他2例；肿瘤分期Ⅰ期、Ⅱ期35例，Ⅲ期、Ⅳ期65例；鼻咽癌26例，妇科肿瘤19例，乳腺癌14例，肺癌13例，淋巴瘤11例，食管癌6例，结直肠癌5例，其他6例。对照组：男72例，女78例；年龄47.43岁±12.29岁；BMI 22.18 kg/m2±3.13 kg/m2；汉族110例，壮族36例，其他4例；肿瘤分期Ⅰ期、Ⅱ期67例，Ⅲ期、Ⅳ期83例；鼻咽癌39例，妇科肿瘤31例，乳腺癌29例，肺癌15例，淋巴瘤17例，食管癌5例，结直肠癌7例，其他7例。 本次研究中，收集的病例采用的PICC导管均为硅胶材质。

2.2 CRT资料

2.2.1 大小及发生时间 CRT长度为3.06 cm±2.20 cm，厚度为0.36 cm±0.28 cm。发生时间最早为置管后1 d出现，最晚281 d，平均45.59 d。其中51.0%发生于置管后25 d内，68.8%发生于置管后50 d内，83.1%发生于置管后75 d内。

2.2.2 临床症状和体征 32例CRT无临床症状和体征，68例有临床症状和体征，其中55例(80.88%)出现肿胀，42例(61.76%)病人诉疼痛，17例(25.00%)皮肤潮红，8例(11.76%)置管侧肢体表皮肤温度升高。

2.2.3 累及静脉 50例为上肢浅静脉血栓(upper extremity superficial venous thromboembolism，UESVT)，40例为上肢深静脉血栓(upper extremity deep venous thromboembolism，UEDVT)，10例同时累及浅静脉与深静脉。其中，CRT发生于贵要静脉32例，头静脉25例，肘正中静脉3例，肱静脉6例，锁骨下静脉36例，颈静脉3例，腋静脉5例；62例CRT累及血管1处，27例累及2处，11例累及3处及以上。69例CRT发生于病人住院期间，23例病人发生于院外，8例不确定；26例CRT游走，36例发生CRT后拔管，8例CRT复发。

2.3 肿瘤病人CRT危险因素的单因素分析结果 吸烟史、饮酒史、感染、COPD/肺炎、贫血、1个月内输血、静脉栓塞史、胸腔/腹腔/盆腔积液、激素冲击治疗、静脉高营养治疗、远处转移、骨髓抑制、穿刺肢体、导管尖端位置、置管期间静脉炎、穿刺点异常16个项目，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，结果见表1。而性别、年龄、民族、文化程度、直系亲属患癌、BMI、肿瘤复发、肿瘤分期、高血压、高血脂、糖尿病、咯血、风湿性疾病、手术史、化疗、放疗升白细胞/血小板药物的使用、凝血药物使用、导管脱出等项目，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 肿瘤病人CRT危险因素的单因素分析结果 例(%)

2.4 肿瘤病人CRT危险因素的多因素分析结果 将单因素分析有统计学意义的变量分别赋值，并纳入非条件Logistic回归模型进行分析。多因素分析显示：急性感染、静脉血栓史、骨髓抑制、穿刺肢体(左上肢)、穿刺点异常是肿瘤病人并发CRT的独立危险因素，结果见表2。

表2 肿瘤病人CRT危险因素非条件Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 感染是肿瘤病人并发CRT的危险因素 感染是CRT形成的危险因素。放疗、化疗药物的使用，使肿瘤病人感染的概率增加[9]。Crowley等[10]的研究发现，约71%的CRT与感染有关。PICC置管合并感染增加了肿瘤病人血栓发生的危险[11]。发生导管相关感染的CRT发生率为未发生的2.46倍[12]。感染引起的炎症反应，激活凝血系统，致使凝血酶浓度升高。同时降低纤溶系统活性，抑制纤维蛋白溶解，直接或间接导致CRT的形成[13]。因此，在肿瘤病人治疗过程中需防治感染，发现病人感染，合理地给予药物治疗。

3.2 静脉栓塞史是肿瘤病人并发CRT的危险因素 研究结果发现，静脉栓塞史是CRT形成的危险因素，与以往研究一致[14-16]。Chopra等[14]的研究发现，有静脉栓塞史的PICC置管病人更易形成CRT(OR值1.70，95%CI为1.02～2.82)；而Lobo等[15]的研究发现静脉栓塞史使CRT的发生风险增加10.33倍。静脉血栓10年复发率为30%～50%[17]，可能是因为有静脉栓塞史的病人存在不同程度的凝血-抗凝、纤溶系统功能障碍，置管引起内皮细胞损伤，进而激活凝血系统，抑制纤溶系统，最终导致CRT。因此，在临床护理过程中，应注意定期评估有静脉栓塞史病人，给予准确的预防和护理措施，防止血栓的发生。

3.3 骨髓抑制是肿瘤病人并发CRT的危险因素 多因素分析结果显示，骨髓抑制是CRT发生的独立危险因素。大部分肿瘤病人需要进行化疗，而化疗使骨髓抑制的发生率升高。骨髓抑制临床症状呈非特异性，实验室检查以白细胞减少为主。白细胞减少，感染的概率增加。骨髓抑制越严重，伴随症状种类越多、越重，血小板越低、持续越久，发生凝血功能障碍的可能性及严重程度越高[18]。另外，病人出现骨髓抑制后，临床常给予促红细胞生成素(EPO)，使用EPO治疗使CRT发生风险升高[12，19]，其原因可能是血细胞的快速再生增加了血液黏滞度，加重了病人的血液高凝状态，血栓的发生率升高。肿瘤病人并发骨髓抑制可使CRT的发生率升高，对于发生骨髓抑制的病人，在治疗骨髓抑制、防治感染的同时，也要积极采取措施预防CRT。

3.4 穿刺肢体(左上肢)是肿瘤病人并发CRT的危险因素 左上肢穿刺置管是CRT形成的独立危险因素，与Marnejon等[20-21]的研究结果一致。左侧穿刺点与上腔静脉距离较长有关，置入血管的导管长度越长，对血管内皮造成损伤或血管内皮功能的影响越大，进而导致CRT的发生[22]。右侧颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线，而左锁骨下静脉与上腔静脉夹角呈锐角，经左侧静脉置管较困难，反复穿刺升高血管内皮损伤的风险[23]。此外，大部分病人右上肢为功能肢，左上肢相对右上肢活动量较少，病人担心导管脱出等情况出现，也可能是致使左上肢CRT发生率高于右上肢的原因之一。目前，临床推荐经右侧贵要静脉置管。对于左侧置管的病人，需要加强置管肢体活动事项的健康教育。

3.5 穿刺点异常是肿瘤病人并发CRT的危险因素 本研究结果显示，穿刺点异常是CRT的独立危险因素。穿刺点异常是PICC置管常见并发症之一。穿刺点出现渗液、渗血、脓性分泌物、红肿等视为穿刺点异常。PICC是一项有创介入性操作，增加了细菌入侵的机会，穿刺点渗血、渗液、脓性分泌物为细菌提供了培养基，增加了导管局部感染、静脉炎、导管纤维蛋白鞘发生的危险，导管感染的风险升高，进而增加CRT的发生概率[11]。对于出现穿刺点异常的置管病人应及时采取护理措施，同时告知病人避免置管肢体提取重物或过度活动，出现渗血、渗液等情况时及时就诊并更换贴膜。

PICC的使用为病人和医护人员带来了便利，但其并发症CRT的发生增加病人住院费用，延长住院时间，加重负担。目前，我国尚未制订预防、治疗CRT的临床标准。2013年，美国临床肿瘤协会(ASCO)在关于肿瘤病人静脉血栓的预防和治疗的指南中提出应定期对肿瘤病人进行静脉血栓风险评估[24]。CRT是多种因素共同作用的结果，医护人员应加强对于置管病人的健康教育，定期评估肿瘤PICC置管病人，早期发现CRT高危病人，积极采取护理措施预防，降低CRT的发病率。

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(本文编辑孙玉梅)

Analysis of risk factors of PICC catheter related thrombosis in cancer patients

Guan Chenyang,Liao Haitao,Gao Wen,etal

(Graduate School of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

Objective: To explore the risk factors of catheter related thrombosis(CRT) following the peripherally inserted central catheters(PICC) in patients with cancer.Methods:A retrospective study was conducted on 100 cases of CRT cancer patients and 150 cases of non-CRT cancer patients during the same period of hospitalization.The general data and catheterization data were analyzed by univariate analysis.The factors that had statistical differences were assigned and enroll in the unconditional Logistic regression model for the analysis.Results:Unconditional logistic regression analysis showed that infection(OR=5.524,95%CI1.606-19.002),venous thrombosis(OR=3.926,95%CI1.247-12.364),bone marrow suppression(OR=2.247,95%CI1.115-5.243),puncture limb(left upper limb)(OR=1.954,95%CI1.028-3.717),puncture point anomalies(OR=2.887,95%CI1.025-8.135) were the independent risk factors of CRT.Conclusions:PICC patients with risk factors should receive early prevention intervention,reduce the incidence of CRT,and reduce the burden on patients.

cancer patients;peripherally inserted central catheters,PICC;catheter related thrombosis;risk factors;nursing intervention

国家自然科学基金，编号：81260290；广西自然科学基金，编号：2013GXNSFAA019188；广西卫生厅广西医疗卫生重点科研课题，编号：重2012113。

关晨阳，护师，硕士研究生在读，单位：530021，广西医科大学研究生学院；廖海涛、高文、韦义萍(通讯作者)单位：530021，广西医科大学护理学院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.017

1009-6493(2017)10-1211-05

2016-10-17;

2017-03-03)

引用信息 关晨阳，廖海涛，高文，等.肿瘤病人PICC导管相关性血栓的危险因素分析[J].护理研究，2017，31(10)：1211-1215.