宫腔镜手术对不同状态中隔子宫患者妊娠结局的影响

吴宏

[摘要] 目的 探討宫腔镜手术对不同状态中隔子宫患者妊娠结局的影响。 方法 回顾性分析2013年1月～2014年6月在抚顺矿务局总医院妇产科治疗的77例行宫腔镜子宫中隔切除术且术后均妊娠的中隔子宫患者的临床资料，依据中隔基底宽度及中隔长度占宫腔深度的比来分组，观察比较术后活产率及自然流产率情况。 结果 不同子宫中隔长度患者手术出血量及手术时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）；77例患者术后共妊娠77次，13次自然流产，64次活产。子宫中隔长度占宫腔深度1/3～2/3、>2/3组的活产率均明显低于子宫中隔长度占宫腔深度<1/3组，自然流产率明显高于子宫中隔长度占宫腔深度<1/3组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。子宫中隔基底宽度≥1 cm组的活产率显著低于子宫中隔基底宽度<1 cm组，自然流产率显著高于子宫中隔基底宽度<1 cm组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 子宫中隔基底宽度≥1 cm或子宫中隔长度不低于宫腔深度的1/3时可降低活产率，提高自然流产率。

[关键词] 宫腔镜子宫中隔切除术；中隔子宫；妊娠结局

[中图分类号] R711.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（b）-0083-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of hysteroscopy on the pregnancy outcome of different conditions of patients with uterus septus. Methods The clinical data of 77 cases of patients with uterus septus who took trans-cervical resection of septa and had pregnancy after operation treated in Department of Obstetrics and Gynecology， General Hospital of Fushun Mining Bureau from January 2013 to June 2014 was selected， the grouping was taken by the width of septa stratum basale and the ratio of the length of septa accounted for the depth of uterine cavity， the conditions of postoperative live birth rate and spontaneous abortion rate were observed and compared. Results There were no statistically significant differences of intraoperative blood loss and operation time among different length of septa （P > 0.05）. Total 77 cases had 77 times of pregnancy after operation， with 13 times of spontaneous abortion， 64 times of live birth. The live birth rates in the length of septa accounted for the depth of uterine cavity 1/3-2/3， >2/3 groups were all lower than that in the length of septa accounted for the depth of uterine cavity <1/3 group， while the spontaneous abortion rates were all higher than that in the length of septa accounted for the depth of uterine cavity <1/3 group， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. The live birth rate in the width of septa stratum basale ≥1 cm group was lower than that in the width of septa stratum basale <1 cm group， while the spontaneous abortion rate was higher than that in the width of septa stratum basale <1 cm group， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion The width of septa stratum basale ≥1 cm or the ratio of the length of septa accounted for the depth of uterine cavity ≥1/3 can decrease the live birth rate and increase the spontaneous abortion rate.

[Key words] Trans-cervical resection of septa； Uterus septus； Pregnancy outcome

胚胎时期双侧副中肾管融合后出现的吸收障碍可能导致患者子宫发育异常，临床将其称为中隔子宫，其可能产生早产、反复流产等不良妊娠结局，而自然流产则是临床中隔子宫患者常见的并发症[1-2]。现阶段在临床应用过程中，子宫输卵管碘油造影、超声检查、磁共振成像、宫腔镜诊断是应用较广的诊断中隔子宫的常用方法。子宫整形术及宫腔镜手术是中隔子宫较为常见的治疗方法。但现阶段，宫腔镜手术对不同状态中隔子宫患者妊娠结局的影响仍鲜有报道。因而笔者对抚顺矿务局总医院妇产科收治的90例中隔子宫所致反复流产患者的临床资料进行分析，探讨采用宫腔镜子宫中隔切除术（trans-cervical resection of septa，TCRS）对患者妊娠结局的影响，并对患者进行术后回访，分析其预后质量，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，回顾性分析2013年1月～2014年6月在抚顺矿务局总医院妇产科治疗的77例行TCRS手术且术后均妊娠的中隔子宫患者的临床资料，其中63例经术前超声诊断确诊，14例经宫腔镜检查确诊；年龄21～38岁，平均（29.3±5.7）岁。所有患者均有既往流产史，部分有反复流产史。排除以下患者：肝肾功能异常；高血压病、心脏病；恶性肿瘤；临床资料不完整。

1.2 方法

77例患者在月经干净后1周左右使用TCRS进行检查，行蛛网膜下腔阻滞麻醉或全身麻醉，使用Hegar扩张器将患者子宫宫颈扩张至11号，严格遵照宫腔镜手术步骤向子宫腔内置入宫腔镜镜头，记录中隔长度。使用环状或针状电极进行切割，切割时自中隔尖端开始切割分离，待腹腔镜或超声监测切除完全后对创面进行止血，并记录切中隔基底宽度，并将术中提取组织置于液氮中保存。术后将Tcopper380型节育器置入宫内预防粘连，当天使用3 mg/d戊酸雌二醇干预，术后第11天用8 g/d醋酸甲羟孕酮干预，术后21 d依照病情停药，所有患者均治疗3个周期，加速修复子宫内膜。术后3个月的月经后1周取出节育器。术后3个月时使用B超复查检查子宫宫腔形态，若发现仍存在中隔残留则行二次手术切除。依据子宫中隔长度占宫腔深度的比将其分为<1/3、1/3～2/3、>2/3三组，分别为19、31、27例；依据术后子宫中隔基底宽度将其分为≥1 cm、<1 cm组，分别为44、33例。电话随访记录术后2年内的妊娠结局，并进行分析比较。

1.3 统计学方法

使用SPSS 19.0软件包存储并处理原始数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组计量资料比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组所有患者手术均顺利开展，均无子宫穿孔、水中毒、子宫感染等术后并发症发生。

2.1 不同子宫中隔长度患者手术情况比较

不同子宮中隔长度患者手术出血量及手术时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 妊娠结局

77例患者术后共妊娠77次，13次自然流产，64次活产。

2.3 子宫中隔长度对妊娠结局的影响

子宫中隔长度占宫腔深度1/3～2/3、>2/3组的活产率均明显低于子宫中隔长度占宫腔深度<1/3组，自然流产率明显高于子宫中隔长度占宫腔深度<1/3组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。

2.4 子宫中隔基底宽度对妊娠结局的影响

子宫中隔基底宽度≥1 cm组的活产率显著低于子宫中隔基底宽度<1 cm组，自然流产率显著高于子宫中隔基底宽度<1 cm组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。

3 讨论

正常情况下，子宫的发生源于副中肾管，一般在情况下在胚胎发育5周左右，双侧副中肾管尾端开始融合，下段形成阴道及子宫，上段形成输卵管。在胚胎发育20周左右，副中肾管可完全融合，中间隔膜吸收退化，形成宫腔的正常形态。在这发育过程中，若副中肾管间隔膜出现吸收不完全或不吸收现象时，宫腔内则形成中隔，导致并发中隔子宫。因而采用免疫组织化学法检测凋亡相关蛋白，对副中肾管组织进行定位研究，可有效发现子宫组织中凋亡蛋白缺乏情况，其可作为诊断中隔子宫的方法之一。此外，依照子宫内中隔末端存在位置的不同，可将中隔子宫分为完全中隔子宫及不完全中隔子宫。其中完全中隔子宫的中隔末端超过或达到子宫口，而不完全中隔子宫患者的中隔末端止于宫颈外口。临床上，中隔子宫是子宫先天性发育异常患者较为常见的病症之一，占全部子宫异常的80%左右[3-4]。临床研究发现，正常子宫肌壁和中隔组织存在明显差异，其中中隔组织平滑肌排列紊乱且结构致密，纤维成分丰富，血管稀少，腺上皮细胞分布不均，且分化不良，内膜腺体数量、雌激素受体和孕激素受体数量少[5-8]，其可能影响中隔组织上受精卵的着床与生长，影响胎盘组织的正常发育，最终可能增加患者的自然流产率[9-11]。

子宫中隔长短不一，基底宽度宽窄不齐，关于中隔长度和基底宽度对患者妊娠结局影响的相关研究较少。本研究发现，与子宫中隔长度未达到宫腔深度1/3的患者相比，中隔长度达到或超过宫腔深度1/3的患者其自然流产率明显偏高，而活产率则明显偏低，差异均有显著性（P < 0.05）。对中隔基底宽度进行分析发现，中隔基底宽度≥1 cm患者的自然流产率显著高于<1 cm患者。分析认为，当患者基底较窄、中隔较短时，中隔被覆内膜面积变小，子宫宫腔形态也出现明显变化，降低受精卵在中隔的着床概率，因而可明显降低自然流产率，提高活产率[12-15]。当基底宽度≥1 cm或中隔长度超过宫腔深度的1/3时，患者机体正常防御系统则认为宫腔内出现异物，改变宫腔形态，增大中隔被覆内膜面积，提高患者受精卵在中隔的着床率，从而增加自然流产率[16-18]。

宫腔镜手术治疗是现阶段治疗中隔子宫的重要方法，其中复发性流产是其主要的适应证[19]。在对可能影响胚胎种植的部位进行清除时，TCRS可有效恢复患者宫腔正常形态，为受精卵着床、胎盘生长及胚胎发育提供有利条件，明显改善妊娠结局[20]。

综上所述，子宫中隔基底宽度≥1 cm或子宫中隔长度不低于宫腔深度的1/3时可降低活产率，提高自然流产率。

[参考文献]

[1] Choudhuri K，Llodrá J，Roth EW，et al. Polarized release of T-cell-receptor-enriched microvesicles at the immunological synapse [J]. Nature，2014，507（7490）：118-123.

[2] Tatituri RV，Watts GF，Bhowruth V，et al. Recognition of microbial and mammalian phospholipid antigens by NKT cells with diverse TCRs [J]. Proc Natl Acad Sci USA，2013，110（5）：1827-1832.

[3] Liu YC，Miles JJ，Neller MA，et al. Highly divergent T-cell receptor binding modes underlie specific recognition of a bulged viral peptide bound to a human leukocyte antigen class Ⅰ molecule [J]. J Biol Chem，2013，288（22）：15442-15454.

[4] 刘尧芳，鲁照明，詹平，等.宫腔镜子宫中隔切除术对妊娠结局的影响[J].实用妇产科杂志，2014，30（10）：781-783.

[5] Latha AM，Gahlaut V，Sharma RK，et al. Multistage Depressed Collector WithImproved Thermal Managementfor HighEfficiency Travelling Wave Tubes [J]. IEEE Transactions on Electron Devices，2014，61（5）：1536-1540.

[6] Reuβ S，Sebestyén Z，Heinz N，et al. TCR-engineered T cells：a model of inducible TCR expression to dissect the interrelationship between two TCRs [J]. Eur J Immunol，2014，44（1）：265-274.

[7] Qiao SW，Christophersen A，Lundin KE，et al. Biased usage and preferred pairing of α- and β-chains of TCRs specific for an immunodominant gluten epitope in coeliac disease [J]. Int Immunol，2014，26（1）：13-19.

[8] 廖蕓，夏秀英，万晓丽，等.宫腔镜检查和治疗宫腔内病变的临床应用[J].中国妇幼健康研究，2015，26（4）：880-883.

[9] Bowen S，Sun P，Livak F，et al. A novel T cell subset with trans-rearranged Vγ-Cβ TCRs shows Vβ expression is dispensable for lineage choice and MHC restriction [J]. J Immunol，2014，192（1）：169-177.

[10] 潘孝华.宫腔镜诊治子宫纵隔的临床观察[J].安徽医科大学学报，2012，47（6）：699-702.

[11] Bouzat JL，Hoostal MJ. Evolutionary analysis and lateral gene transfer of two-component regulatory systems associated with heavy-metal tolerance in bacteria [J]. J Mol Evol，2013，76（5）：267-279.

[12] Di Spiezio Sardo A，Zizolfi B，Bettocchi S，et al. Accuracy of Hysteroscopic Metroplasty With the Combination of Pre Surgical Three-Dimensional Ultrasonography and a Novel Graduated Intrauterine Palpator：A Randomized Controlled Trial [J]. J Minim Invasive Gynecol，2016，22（6）：S5-S6.

[13] Zarin P，Wong GW，Mohtashami M，et al. Enforcement of γδ-lineage commitment by the pre-T-cell receptor in precursors with weak γδ-TCR signals [J]. Pans，2014，111（15）：5658-5663.

[14] 邓燕锋，黄玉葵，林韶华，等.中隔子宫行宫腹腔镜下电切除术后妊娠情况分析[J].广西医学，2016，38（7）：1020-1022.

[15] Gahlaut V，Sharma SM，Alvi PA，et al. Thermal management of helix used in high-power high-efficiency traveling-wave tubes [J]. J Electromagnet Wave，2013，27（15）：1861-1868.

[16] Smoligovets AA，Smith AW，Groves JT. Ratiometric imaging of the T-cell actin cytoskeleton reveals the nature of receptor-induced cytoskeletal enrichment [J]. Biophys J，2013，105（3）：L11-L13.

[17] 黃小杰，王凯，周倩.EG-VEGF与病理性妊娠的关系[J].现代妇产科进展，2016，25（1）：69-71.

[18] Abuzeid O，Mostafa A，Abdullah A，et al. Reproductive Outcome After Hysteroscopic Correction of Subtle Uterine Septum or Arcuate Uterine Anomaly in Patients with Recurrent Pregnancy Loss（RPL）[J]. J Minim Invasive Gynecol，2016，23（7）：S186-S186.

[19] Alanbay ，ztürk M，Ulubay M，et al. Recurrent large uterine fundal dehiscence during cesarean section after hysteroscopic uterine septum resection with uterine perforation [J]. Case Reports in Perinatal Medicine，2016，5（2）：85-87.

[20] 文娅，李予，倪仁敏，等.宫腔灌注绒毛膜促性腺激素对反复着床失败后冻融胚胎移植妊娠结局的作用[J].生殖与避孕，2015，35（2）：91-94.