改良TLIF及对侧开窗减压椎弓根钉棒内固定治疗退变性腰椎椎管狭窄症的疗效

夏淑文，黄树才

(乐安县人民医院骨科，江西 乐安 344300)

改良TLIF及对侧开窗减压椎弓根钉棒内固定治疗退变性腰椎椎管狭窄症的疗效

夏淑文，黄树才

(乐安县人民医院骨科，江西 乐安 344300)

目的探讨改良经椎间孔腰椎椎体间融合术(TLIF)及对侧开窗减压椎弓根钉棒内固定治疗退变性腰椎椎管狭窄症的疗效。方法回顾性分析自2010年1月～2012年3月采用改良TLIF及对侧开窗减压椎弓根钉棒内固定治疗退变性腰椎椎管狭窄症30例，随访2～3年，按Macnab标准评价疗效。结果30例患者术后临床疗效评价，优5例、良21例、可3例、差1例，优良率86.7%。术后2年时行影像学检查椎体间融合良好，椎弓根钉无松动，融合器无下沉，症状明显改善。结论改良TLIF及对侧开窗减压椎弓根钉棒内固定治疗退变性腰椎椎管狭窄症具有术中减压彻底、操作安全、术后疗效满意、并发症少等优点，能更加明显地改善患者术后腰椎功能。

腰椎椎管狭窄症； 改良经椎间孔腰椎椎体间融合术； 对侧开窗减压； 椎弓根钉棒内固定

退变性腰椎椎管狭窄症是脊椎外科常见的慢性病，主要症状为腰腿部疼痛及间歇性跛行，保守治疗效果不理想，需采取手术治疗。乐安县人民医院骨科自2010年1月至2012年3月采用改良TLIF及对侧开窗减压椎弓根钉棒内固定治疗退变性腰椎椎管狭窄症30例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，其中男17例，女13例；年龄40～68岁，平均55.2岁。狭窄节段：L3～L4 5例，L4～L5 14例，L5～S1 11例。病程6个月～5年，平均3.8年。纳入标准：1)均有腰腿部疼痛及间歇性跛行病史，经过保守治疗无效，伴有下肢神经支配区域的皮肤感觉减退，肌力减弱，腱反射减弱；2)均摄腰椎正、侧、动力位X线片，行腰椎CT、MRI检查，影像学检查提示退变性腰椎椎管狭窄症。排除标准：重度骨质疏松症，活动性感染，病理性骨折，脊柱畸形等患者。

1.2 手术方法

手术均由同一组术者完成。采用硬膜外麻醉或全身麻醉。患者取俯卧位，腹部悬空，避免受压。C型臂X线机透视定位，以狭窄节段为中心取腰部正中纵形切口，逐层切开皮肤、皮下组织和筋膜，将双侧骶棘肌从棘突及椎板上剥离，用撑开器向两边撑开，显露出狭窄节段的关节突关节、椎板。按“人字嵴”定位法，拧入椎弓根钉，C型臂X线机透视椎弓根钉位置良好。于放置融合器的对侧椎弓根钉上安装连接棒临时固定脊柱。用骨刀凿除狭窄间隙上位椎体的下关节突外侧及咬除部分椎板，用枪状咬骨钳咬除下位椎体上关节突，切除黄韧带，显露侧隐窝、椎间盘及侧方椎管、硬膜囊及椎间孔、下位神经根，围绕下位神经根走形进行彻底减压。自椎间孔切开纤维环摘除髓核，依次处理残存髓核，软骨终板，期间用椎体间撑开器适当撑开椎体。测量椎体间距后，植入适量碎骨置入椎间融合器，椎间融合器须在椎体中央，距椎体后缘3～4 mm。笔者常规行对侧开窗探查对侧椎管情况，如有神经根压迫，亦将神经根彻底减压。融合侧安装连接棒后，适当向椎体间加压后，拧紧椎弓根钉上螺丝钉，再次探查双侧神经根活动良好。C型臂X线机透视椎弓根钉棒系统及融合器位置良好。冲洗切口后放置负压引流管引流，逐层关闭切口。

1.3 术后处理

术后常规使用脱水、激素及抗生素药物3 d。24 h引流量<50 mL时(2～3 d)拨除引流管，引流管拨除后即开始行直腿抬高练习及腰背肌功能锻炼。术后第3天复查X线示：内固定位置良好。术后根据患者骨质情况1～2周后带腰围下地活动，腰围佩带时间为3个月。

2 结果

本组均获随诊，时间2～3年，平均30个月(封四图1—2)。疗效判定采用Macnab标准[1]：优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作和生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常生活和工作；差：治疗前后无差别，甚至加重。优5例，占16.7%；良21例，占70.0%；可3例，占10.0%；差1例，占3.3%。本组病例手术治疗后症状明显改善，无感染和排斥反应，无脑脊液漏，神经根损伤等并发症出现，术后优良率为86.7%。术后2年复查X线示：椎体间融合良好，椎弓根钉未见松动及断裂，融合器无下沉现象。

3 讨论

退变性腰椎椎管狭窄症约占腰椎椎管狭窄症的60%，椎间关节退变起源的椎间盘膨出、椎间隙狭窄、椎体后缘增生、黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎间节段性失稳、水平移位等均可造成椎管内神经受压[2]，引起顽固性腰腿部疼痛、麻木。手术是治疗退变性腰椎椎管狭窄症的首选方式。腰后路减压植骨融合内固定术是治疗腰椎退行性疾病的标准术式。

传统TLIF主要经安全三角显露椎间隙，可使椎间融合时硬膜囊或发出的神经根受到最小的牵拉，甚至不被牵拉，但由于不对神经根管进行彻底减压，传统TLIF操作适应证较窄。改良TLIF采用传统的后正中入路，操作区域较传统TLIF内移，切除部分关节突关节及相邻椎板，增大椎间孔安全三角，操作更安全。围绕下位神经根管进行彻底减压，由于神经根通道为退变性腰椎椎管狭窄症的主要狭窄部分，因此对于大部分患者只需要咬除硬脊膜周围增生黄韧带及神经根通道周围增生内聚组织即可获得充分减压[3]。对侧开窗减压对脊柱后柱破坏较小，可以探查对侧椎管情况，又可以保留后柱棘突韧带复合体，任睿双等[4]认为保留后柱棘突韧带复合体椎间融合术还可减少椎板切除后的瘢痕形成，避免或缓解瘢痕对神经根的压迫，术后腰椎抗屈、抗弯强度明显增加，提高屈腰时脊柱的稳定性，获得更高的椎间植骨融合率，减少术后腰椎失稳、腰椎滑脱等腰椎术后失败综合征的产生，同时患者术后腰椎功能改善明显。

改良TLIF可以很好解决减压及神经根保护的问题。由于椎体间融合结合椎弓根钉棒内固定具有很好的即刻稳定性[5]，较高的融合率及融合速度，也能维持较好的腰椎生理曲度，能更好地保持腰椎矢状平衡，明显改善神经功能，还具有矫正畸形、促进融合、稳定脊柱、快速康复作用[6]，显著提高远期疗效。有研究[7]表明，对退变性腰椎椎管狭窄症患者行改良TLIF及椎弓根钉棒内固定疗效显著，其术后40个月的远期有效率为95%左右，且并发症发生率低。

手术的注意事项：要求术者需要对局部解剖熟悉。首先寻找狭窄节段行走神经根并减压松解是手术目标，切除部分硬化增厚的后纵韧带和纤维环，摘除髓核组织，切除钙化组织及骨赘组织，达到神经根松解目的。神经根松解的标准[8]：1)神经根自然复位回落；2)神经根充盈、增粗；3)患者主观症状消失。其次椎间盘髓核摘除要充分，注意避免损伤椎体前缘大血管，刮除软骨终板时要保留完整的骨性终板,否则术后容易发生椎间隙的塌陷、cage下沉移位影响脊柱的稳定性出现顽固的腰背疼痛。椎弓根钉加压要适度，加压不够会融合失败，cage松动甚至退出，压迫硬膜囊影响手术效果。弯棒应符合脊柱的生理曲度，改变脊柱的生理力线会残留慢性腰痛。

治疗退变性腰椎椎管狭窄症的疗效取决于是否彻底减压，减压时暴力牵拉对硬脊膜及神经根易造成损伤，而减压不彻底，症状仅能部分改善或病程延长症状又复发，本研究中，30例采用改良TLIF及对侧开窗减压椎弓根钉棒内固定治疗退变性腰椎椎管狭窄症，随访2～3年，按Macnab标准评价疗效，优良率为86.7%，研究结果表明术后疗效满意。相对于全椎板切除减压术而言，改良TLIF及对侧开窗减压椎弓根钉棒内固定术对医师的手术技术要求高，掌握这一技术学习曲线长。

综上所述，改良TLIF及椎弓根钉内固定治疗退变性腰椎椎管狭窄症，可有效缓解患者神经根性疼痛及间歇性跛行症状，具有术中减压彻底、操作安全、术后疗效满意、并发症少等优点，能更加明显地改善患者术后腰椎功能。

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[6] 何二兴，郭倞，崔基浩，等.腰椎退行性变的经皮椎弓根螺丝钉固定结合微创腰椎间融合术治疗[J].中国骨与关节杂志，2015，14(8)：632-638.

[7] Kaner T,Sasani M,Oktenoglu T,et al.Clinical outcomes of degener-ative lumbar spinal stenosis treated with lumbar decompression and the Cosmic “semi-rigid” posterior syssem[J].SAS J,2010,4(4):99-106.

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2017-06-18

R681.55

A

1009-8194(2017)09-0039-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.016

(责任编辑：刘大仁)