肠道损伤合并腹腔重度感染吻合口瘘的预防与治疗

钱洪军，胡申万，薛 欢，陈 帆

(1.南昌三三四医院普外科，南昌 330024； 2.中国人民解放军第九四医院普外科，南昌 330002)

肠道损伤合并腹腔重度感染吻合口瘘的预防与治疗

钱洪军1，胡申万1，薛 欢1，陈 帆2

(1.南昌三三四医院普外科，南昌 330024； 2.中国人民解放军第九四医院普外科，南昌 330002)

目的探讨肠道损伤合并腹腔重度感染吻合口瘘的预防与治疗。方法回顾性分析32例肠道损伤合并腹腔重度感染患者的临床资料，采用吻合口旁置入双套管行持续冲洗负压引流，合并腹腔高压患者采用暂时性关腹，术后重症监护病房(ICU)综合治疗。结果32例患者出现吻合口瘘2例，经双套管持续冲洗负压吸引后分别于术后第10天及第18天治愈。除1例患者术后24 h内死于多脏器功能衰竭，其余患者经ICU处理后均康复。结论对于肠道损伤合并腹腔严重感染患者，手术清除感染灶，吻合口旁置双套管行持续冲洗负压引流，即降低消化道瘘的机会又在出现消化道瘘后减少腹腔二次感染的机会，提高患者的整体救治成功率。

肠吻合口瘘； 腹腔重度感染； 双套管持续冲洗负压引流； 暂时性关腹

严重腹腔感染是指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染，多发生于消化道穿孔、空腔脏器破裂和术后肠吻合口瘘，如处理不及时可致全身性感染，有较高的致病率、病死率。及时进行腹部手术，切除破损的肠段或修补胃肠道破裂口，消除腹腔污染是合理的首选治疗措施。如何在手术中处理胃肠吻合口，减少消化道瘘的机会及出现消化道瘘后的简化后续治疗是普外科医师需考虑的问题，中国人民解放军第九四医院普外科从2008年开始对肠道损伤合并腹腔重度感染患者术中采取吻合口旁置双套管行持续冲洗负压引流，取得良好的效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2008年2月至2016年6月本院普外科收治的肠道损伤伴腹腔严重感染患者32例。其中男25例，女7例。年龄18～65岁，平均38.5岁。致伤原因：道路交通伤22例，高空坠落伤8例，挤压伤2例，伤后至手术时间均超过24 h，最长72 h。损伤脏器：十二指肠6例，空肠13例，回肠8例，右半结肠5例，其中合并胰腺损伤3例，头颅外伤18例次，胸部外伤8例次，四肢躯干伤24例次。所有患者合并有不同程度的脓毒血症，临床表现为高热，腹痛、腹胀，呼吸急促，体温38.6～40.2 ℃，心率110～150 次·min-1。血常规白细胞1.7～3.0×109。查体有弥漫性或局限性腹膜炎体征，7例患者腹腔高压，间接性膀胱测压大于12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。12例患者有脓毒血症休克表现。

1.2 处理方法

所有病例经明确诊断后，即行抗休克、纠正水电解质、酸碱紊乱及改善全身状况等处理，随即行剖腹探查术，清除腹腔内肠液性脓液，控制损伤肠管后以大量生理盐水洗腹腔。对损伤肠管行修补或肠段部分切除吻合术，再以大量生理盐水冲洗腹腔，并注意将腹膜腔内的残余液体清除干净。根据腹腔原有感染的范围，于腹腔自然间隙(如肝下、结肠旁沟、盆腔等)放置数根腹腔引流管，十二指肠及右半结肠由于较固定，直接于吻合口或缝合口旁置入双套管行持续冲洗负压引流，空回肠由于较游离，将吻合口或缝合口周围肠段缝合固定于邻近的侧腹膜，旁置入双套管行持续冲洗负压引流，6例十二指肠，8例空肠上段损伤患者行空肠营养造口，3例合并胰腺损伤患者行简单修补后旁置双套管行负压引流，7例患者腹腔高压关腹困难采取暂时性关腹术。术后全部患者送入重症监护病房(ICU)进行生命体征监护和抗休克治疗，包括抗感染、减轻应激反应、营养支持、重要脏器功能的维护等，双套管予生理盐水持续冲洗+负压吸引，负压维持在125～450 mmHg。

2 结果

32例患者经手术及ICU综合治疗后，除1例患者术后24 h内死于多脏器功能衰竭，31例患者均治愈，出现吻合口瘘2人，1例为右半结肠近肝曲损伤患者，术后第3天有少许粪水漏出，1例十二指肠水平段断裂行吻合患者，术后第5天有胆汁样液体漏出，患者均未再进腹，经双套管持续冲洗负压吸引后分别于术后第10天及第18天治愈。7例行暂时性关腹术患者在腹腔感染控制，胃肠道功能恢复，腹腔压力正常后术后第7—10天分别行确定性关腹术，切口愈合好。因严重脓毒血症造成的各脏器功能损伤经ICU处理后均康复。

3 讨论

肠道损伤破裂的预后取决于早期及时诊断和治疗，诊断越延迟则病死率越高。临床上有很多原因导致患者的诊断延误，如肠道破裂孔径小，早期症状体征不明显，特殊部位如十二指肠、升结肠损伤、早期表现无腹膜炎体征，严重多发伤掩盖病情，特别有重度颅脑外伤昏迷患者腹部症状无法自诉，容易忽视腹部隐匿伤，本组有8例重度颅脑外伤昏迷患者，其中最长延误时间72 h。当患者出现明显腹膜炎或脓毒血症时，全身情况及腹腔内局部环境都出现很大的变化，对损伤组织创伤的愈合产生很大的影响。

严重腹腔感染，腹腔内有大量的肠液性脓液，腹膜及腹腔内脏器呈广泛感染性炎症病变，充血、水肿、纤维素性分泌物覆盖；尤其是在肠破损部位与邻近的组织更为明显，充血、水肿肠袢与腹膜释出大量的细胞因子与炎症介质，影响组织愈合[1]。同时，细菌与炎性细胞都能分泌出蛋白酶等直接抑制蛋白的合成与组织的愈合[2]，患者在脓毒血症期间，整个机体处于高代谢状况，合成激素的分泌较分解激素相对减少，这些都影响组织创伤的愈合，故在感染、炎症仍然存在的条件下，行肠切除吻合或缝合，术后出现消化道瘘的可能性明显地增加，而术后一旦出现消化道瘘，肠液溢至腹腔可造成腹腔的二次严重感染，肠道连续性被破坏将影响营养的消化与吸收，针对这种情况如何在手术中减轻腹腔的炎症、感染，阻断组织炎症、水肿的发展，消除影响愈合的因素，同时在出现消化道瘘时预防消化液充溢腹腔是手术医师在术中需考虑的问题。

笔者在手术控制感染源后行大量生理盐水冲洗腹腔，清除腹腔中的脓液和炎性介质。本研究表明，腹腔冲洗能清除腹腔残留的异物、残碎组织及细菌，腹腔冲洗液达150 mL·kg-1时，残留冲洗液中细菌量由108mL降至102mL[3]。同时根据腹腔原有感染的范围，于腹腔自然间隙(如肝下、结肠旁沟、盆腔等)放置数根腹腔引流管引流外，术中采取吻合口或缝合口旁置双套管行持续冲洗负压引流，对于游离的空回肠，将吻合口或缝合口周围肠段缝合固定于邻近的侧腹膜，使之呈相对的固定状态，旁置入双套管行负压主动引流，文献表明，早期充分有效的腹腔引流是控制腹腔感染扩散的关键，主动吸引伤口旁残留的异物及细菌，使局部特别是伤口周围保持相对的清洁，促进新鲜肉芽组织的生长，可以预防肠瘘的发生[4]。即使术后出现肠瘘，充分高效的引流保证瘘管的形成，避免腹腔二次感染，提高肠瘘的自愈率。本组2例患者术后发生肠瘘均经负压封闭引流后漏口自行闭合。对于多发伤合并严重腹腔感染的危重症患者而言，由于手术控制了腹腔感染源，术后即使出现消化道瘘，良好的主动引流也不用担心腹腔内感染扩散，可以专注于其他合并伤情的治疗，利于患者的整体恢复。

腹腔重度感染患者，腹腔内肠管麻痹性扩张明显，肠腔积气积液，肠壁炎性水肿，同时全身炎症反应综合征和全身毛细血管渗漏综合征均导致腹腔内压力升高，腹腔高压使脏器、血管受压力影响出现血运障碍导致器官功能损害，特别是胃肠道对腹腔高压最敏感，随着腹腔内压力升高，肠系膜血管的血流量降低，导致肠管及内脏水肿，最终影响吻合口的愈合[5]，对于术前有腹腔高压的患者，手术如果强行采用切口减张缝合关腹，短期内肠道功能难以恢复，腹腔内压力仍维持在一个较高的水平甚至继续升高，影响肠道吻合口的愈合[6]，笔者对7例腹腔高压患者采取暂时性关腹，降低腹腔内压力，对患者术后恢复及吻合口的愈合有很大的促进作用。

在危重患者中，尽早恢复肠内营养有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，减少内毒素和细菌移位，减轻炎症反应，降低MODS的发生[7]。同时早期肠内营养可以加快恢复肠道功能，降低肠腔内压力，对腹腔内压力下降有重要的意义。本组所有十二指肠、空肠上段损伤患者术中均行空肠营养造口，根据患者病情变化，最早于术后2 d开始肠内营养，术后良好的营养支持有利于减少肠漏的发生及发生肠漏后的恢复[8]。

南京总院李宁[9]认为，外科医师应正确认识并熟练掌握损伤控制性手术指证，预先判断患者的损伤及生理状况，而不是在患者生理耗竭时才被迫实施。对于肠道损伤合并腹腔严重感染患者，手术清除感染灶，吻合口或缝合口旁置双套管行持续冲洗负压引流，即降低消化道瘘的机会又在出现消化道瘘后减少腹腔二次感染的机会，提高患者的整体救治成功率，对基层医院的救治水平有很大的帮助。

[1] 黎介寿，任建安，王革非.促进化脓性腹膜炎肠吻合愈合的临床研究[J].中国实用外科杂志，2005，25(9)：537-539.

[2] 黎介寿，任建安，尹路，等.肠外瘘治疗-30年的经验[J].中华外科杂志，2002，40(2)：100-103.

[3] Tani T,Tsutamoto Y,Eguchi Y,et al.Protease inhibitor reduces loss of tensile strength in rat anastornosis with pentonitis[J].J Surg Res，2000,88(2):135-141.

[4] 裘华德.负压封闭引流技术[M].北京：人民卫生出版社，2008:98-99.

[5] 钱洪军，陈帆，朱宏亮，等.暂时性腹腔关闭技术在严重腹腔感染中的应用[J].南昌大学学报(医学版)，2014，54(5):54-56.

[6] 陈帆，朱宏亮，钱洪军，等.暂时性腹腔关闭与常规关腹技术治疗严重腹腔感染的临床对比[J].中国微创外科杂志，2015，15(7)：628-631.

[7] Eckerwall G,Andersson R.Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis:a way of providing nutrients,gut barrier protection,immunomodulation,or all of them?[J].Scand J Gastroenterol,2001,36(5):449-458.

[8] 任建安.重视肠瘘的综合治疗[J].腹部外科，2015,28(3):145-147.

[9] 李宁.论“损伤控制性外科”理念在胃肠外科中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2011,14(1):12-15.

PreventionandTreatmentofAnastomoticLeakageduetoIntestinalDamageComplicatedbySevereIntra-AbdominalInfection

QIANHong-jun1,HUShen-wan1,XUEHuan1,CHENFan2

(1.DepartmentofGeneralSurgery,Nanchang334Hospital,Nanchang330024,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,the94thHospitaloftheChinesePeople’sLiberationArmy,Nanchang330002,China)

ObjectiveTo investigate the prevention and treatment of anastomotic leakage due to intestinal damage complicated by severe intra-abdominal infection.MethodsClinical data of 32 patients with intestinal damage and severe intra-abdominal infection were analyzed retrospectively.These patients were treated with continuous irrigation/suction drainage by double-tube placement beside the anastomosis.Patients with intra-abdominal hypertension were given temporary abdominal closure and postoperatively comprehensive ICU treatment.ResultsTwo patients had anastomotic fistula.They were cured by continuous irrigation/suction drainage on postoperative days 10 and 18,respectively.All patients had recovery after ICU treatment,except one dying of multiple organ failure within 24 hours after operation.ConclusionFor patients with intestinal damage complicated by severe intra-abdominal infection,surgical removal of infected lesions and double-tube continuous irrigation/suction drainage can reduce the occurrence of gastrointestinal fistula and intra-abdominal secondary infection and increase the success rate of treatment.

intestinal anastomotic leakage; severe intra-abdominal infection; double-tube continuous irrigation/suction drainage; temporary abdominal closure

2017-08-20

钱洪军(1969—)，男，学士，副主任医师，主要从事腹部创伤外科学研究。

R635

A

1009-8194(2017)09-0030-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.013

(责任编辑：刘大仁)