气腹压对后腹腔镜手术后血淀粉酶的影响

包佑根，曾 涛，巢海潮，毛允义

(江西省人民医院a.泌外科; b.临床医学研究所，南昌 330006)

气腹压对后腹腔镜手术后血淀粉酶的影响

包佑根a，曾 涛a，巢海潮b，毛允义a

(江西省人民医院a.泌外科; b.临床医学研究所，南昌 330006)

目的分析气腹压对后腹腔镜手术后血淀粉酶的影响，为选择合适的气腹压实施手术提供依据。方法31例泌尿外科患者在气腹压14 mmHg(1.87 kPa)下，经后腹腔镜途径实施上尿路手术，术后24 h检查血淀粉酶，并对血清淀粉酶升高病例进行动态观察。结果5例患者术后血淀粉酶升高，最高的1例血淀粉酶为237 U·L-1，5例患者均无腹痛等胰腺炎症状及体征，未采取任何针对胰腺炎的治疗措施，其中4例术后5 d血淀粉酶均恢复正常，1例尿毒症患者1周血淀粉酶仍未恢复正常。结论气腹压14 mmHg实施后腹腔镜手术，术后血淀粉酶≤237 U·L-1，提示对胰腺损伤是轻微、可代偿的，不会导致急性胰腺炎发作。

气腹压； 后腹腔镜； 淀粉酶

泌尿外科腔镜技术发展迅速，其中腹腔镜运用越来越广泛。肾上腺、肾脏、输尿管均为腹膜后器官，手术入路有经腹腔与经腹膜后腔，因为腹膜后腔手术对肠管等腹腔内脏器干扰相对较小，损伤腹腔脏器概率小，临床常选用经腹膜后腔手术。气腹是保证腹腔镜器械应用和暴露手术视野的重要基础[1]，而气腹压对胰腺有一定影响。江西省人民医院泌外科选择在14 mmHg(1.87 kPa)气腹压下实施后腹腔镜手术31例，并观察患者术后血淀粉酶变化，将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1—3月在本院泌外科31例经后腹腔镜手术患者的临床资料。其中男18例，女13例；年龄32.0～65.0岁。手术方式：左肾切除术4例，左肾上腺肿瘤切除术3例，右肾上腺肿瘤切除术4例，根治性右肾切除术5例，根治性左肾切除术3例，左肾部分切除术1例，右肾囊肿去顶术4例，左肾囊肿去顶术1例，左输尿管端端吻合术1例，右肾部分切除术1例，右肾肿瘤剜除术1例，右肾切除3例。

1.2 血清淀粉酶的检测

检测方法：使用不含抗凝剂的抽血检测管抽取患者静脉血液2 mL，静置后提取血清，再使用HITACHI生化检测仪检测血清淀粉酶。

1.3 观察项目

分别于术后24 h检测患者血清淀粉酶水平，若高于95 U·L-1为高淀粉酶血症。高淀粉酶血症者术后第5天复查血淀粉酶，如血淀粉酶仍高，则术后1周再次复查。

2 结果

31例患者术后发生高淀粉酶血症5例，血淀粉酶96～237 U·L-1，未见胰腺炎症状及体征，未采取任何治疗措施。其中4例术后第5天血淀粉酶均恢复正常；1例尿毒症患者术后1 d复查血淀粉酶136 U·L-1，术后1周血淀粉酶102 U·L-1，仍未恢复正常。

3 讨论

腹腔镜手术后出现高淀粉酶血症情况并不少见。有文献[2]报道，左侧腹腔镜肾癌根治术和肾上腺肿瘤切除术胰尾部损伤的发生率分别为2.1%和8.6%。血淀粉酶升高通常提示胰腺损伤，有诱发急性胰腺炎的可能。而急性重症胰腺炎病情非常凶险，所以临床必须尽早发现及时治疗。后腹腔镜手术后血淀粉酶升高原因是多方面的，其中气腹压高低是一个重要因素。在上腹部手术中，较高的CO2气腹压压力是发生腹腔镜术后高淀粉酶血症的独立危险因素[3]。气腹压是实施后腹腔镜手术必要条件，CO2是临床气腹最为常用的气体。腹腔镜手术建立的CO2气腹压对机体及腹腔内器官功能造成的影响，可能是腹腔镜手术后高淀粉酶血症的主要影响因素。腹腔内填充CO2时可损伤患者腹腔内的器官，导致血淀粉酶水平升高[4-5]。目前气腹压对胰腺影响的文献报道多为经腹腔途径的手术，经腹膜后途径的腹腔镜手术气腹压多高才会明显影响胰腺的研究不多。本研究采用经腹膜后途径，气腹压为14 mmHg(1.87 kPa)，术后5例血淀粉酶升高。气腹压对胰腺的影响机制复杂。气腹压力可使胰腺血管受压，血流减少，组织缺血，对胰腺造成直接的损伤。手术结束时解除气腹，血流再通，胰腺组织血流再灌注发生一过性充血。在缺血缺氧的基础上，氧自由基大量产生，发生再灌注损伤[6]。胰腺微循环结构特殊，主要由独支的小叶内动脉供血，缺少侧支循环，对缺血症状较为敏感，代偿能力较差，容易出现缺血再灌注损伤，是引起胰腺损伤的重要因素[7]。缺血再灌注损伤是急性胰腺炎病理过程中各种不同因素的共同通路，可明显加重胰腺损伤[8]。此外，高压力可能会压迫主胰管等，导致胰液淤积或逆流，从而损伤胰腺组织。

CO2作为膨腹的气体，会造成组织对CO2吸收增加，不同程度地影响人体酸碱平衡，发生高碳酸血症及酸中毒，酸碱平衡紊乱会对人体组织脏器产生不同程度的损害。其中胰腺亦不例外，导致胰腺微循环障碍，进而发生胰腺细胞损害。气腹压越高，CO2吸收的越多，对胰腺损伤越大，并且与经腹腔途径相比，后腹腔镜手术更易出现PaCO2升高、酸中毒。其原因为：1)腹膜后腔隙没有腹膜的限制，也没有明显的界限，CO2的吸收面积较大。2)大量脂肪组织和结缔组织的分离导致手术创面较大，可加速CO2的吸收。3)高压充气可造成膈肌抬高和肺顺应性下降，气道峰压和平台压增高，肺泡死腔增大，最终因肺通气/血流比例失调而导致CO2潴留和高碳酸血症。4)后腹腔镜泌尿外科手术的患者常处于侧卧位，也是影响气体交换的因素之一[9]。故经腹膜后途径与经腹腔途径的气腹压高低不能相同。

经后腹腔镜手术后血淀粉酶升高，一般5 d后血淀粉酶能恢复正常。丁百静等[10]认为复杂的手术操作及较长的手术时间可增加胰腺损伤程度，但由于机体具有一定的代偿及恢复功能，因此高淀粉酶血症大多数为一过性，对于胰腺损伤较轻的患者其淀粉酶水平可通过自身代偿能力而自行恢复至正常水平，但对于损伤程度较重的患者高淀粉酶则可能发展成为急性胰腺炎。

本组患者中有1例尿毒症患者术后按时血液透析治疗，但血清淀粉酶1周后仍未恢复正常。其原因可能为：肾脏是多种激素及酶降解和排出的重要场所[11]，淀粉酶大多数由胰腺及唾液腺分泌，后经肾小球滤过，约1/2在肾小管被重吸收并代谢[12]。而尿毒症患者肾脏滤过排泄功能下降，血淀粉酶代谢排出受阻。谢茂兴等[13]亦证实不论是血液透析还是腹膜透析，均不能有效地移除胰淀粉酶。故尿毒症患者血清淀粉酶下降缓慢。但在重症胰腺炎治疗中，连续性肾脏替代治疗可清除诱发和加重胰腺炎的炎性介质，阻止炎症级联反应、改善败血症，并能够调节水电解质紊乱、酸碱平衡，减轻器官水肿、稳定内环境、改善免疫功能紊乱[14]。

笔者认为，后腹腔镜手术气腹压14 mmHg(1.87 kPa)对胰腺的损伤是轻微、可代偿的，不会导致急性胰腺炎发作。但本组研究的病例数目及时间有限，不发生胰腺炎的气腹压上限为多少，还有待更大样本量的研究加以证实。

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EffectofPneumoperitoneumPressureonBloodAmylaseLevelafterLaparoscopicSurgery

BAOYou-gena，ZENGTaoa，CHAOHai-chaob，MAOYun-yia

(a.DepartmentofUrology； b.InstituteofMedicine，JiangxiProvincialPeople’sHospital，Nanchang330006，China)

ObjectiveTo analyze the effect of pneumoperitoneum pressure on blood amylase level after laparoscopic surgery,and to provide a basis for selecting the optimal pneumoperitoneum pressure.MethodsThirty-one patients underwent retroperitoneoscopic surgery of upper urinary tract under pneumoperitoneum pressure of 14 mmHg (1.87 kPa).Blood amylase was examined 24 hours after surgery,and cases with elevated serum amylase were observed dynamically.ResultsBlood amylase increased after surgery in 5 patients,and the highest level was 237 U·L-1.No abdominal pain and other pancreatitis symptoms and signs were found and no therapeutic measures were taken in these 5 patients.Among them,blood amylase returned to normal in 4 patients 5 days after surgery.In a patient with uremia,blood amylase was still elevated 1 week after surgery.ConclusionBlood amylase level is less than or equal to 237 U·L-1after retroperitoneoscopic surgery under pneumoperitoneum pressure of 14 mmHg,suggesting that the procedure results in mild and compensatory pancreatic injury and does not cause acute pancreatitis.

pneumoperitoneum pressure; retroperitoneoscopy; amylase

2017-05-06

江西省卫生计生委科技计划(20175027)

包佑根(1982—)，男，学士，主治医师，主要从事泌尿系结石及肿瘤的微创治疗。

曾涛，主任医师，E-mail:Taozeng40709@sina.com。

R699

A

1009-8194(2017)09-0019-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.009

(责任编辑：罗芳)