外伤与冠状动脉夹层合并心肌梗死的伤病关系鉴定1例

李 强 ，邹梦影，黄效宇，秦志东

（1.南京康宁司法鉴定中心，江苏 南京 210000；2.北京盛唐司法鉴定所，北京 100000）

外伤与冠状动脉夹层合并心肌梗死的伤病关系鉴定1例

李 强1，邹梦影1，黄效宇1，秦志东2

（1.南京康宁司法鉴定中心，江苏 南京 210000；2.北京盛唐司法鉴定所，北京 100000）

法医学；创伤和损伤；心肌梗死；冠状动脉夹层

1 案 例

1.1 简要案情

某男，37岁，某年4月19日在单位组织的篮球比赛过程中与队友发生撞击后即感胸痛，被送至某人民医院治疗，诊断为“冠状动脉性心脏病［急性下壁心肌梗死、冠状动脉夹层、Killip分级（心功能分级）Ⅰ级］”。现某人力资源与社会保障局委托本中心对本次外伤与上述临床诊断之间有无因果关系进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

患者因“突发胸痛3h”入院。现病史：3h前患者打篮球时与队友发生撞击后出现胸痛。持续性胸痛，位于胸骨中段，向后背部放射，伴有出冷汗及四肢无力。 查体：T 36.6℃，P 68 次/min，R 16 次/min，BP 14.6/9.3kPa（110/70mmHg）。胸部未见明显外伤痕，心前区无隆起，压痛（+），未触及震颤，心浊音界无明显扩大，窦性心律，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。辅助检查：心电图示窦性心律；胸片未见异常；心脏超声未见心内结构明显异常；高敏肌钙蛋白32.46ng/L（正常参考值0～14.00ng/L），11h后再次复查高敏肌钙蛋白1224ng/L。否认既往高血压、糖尿病史。

伤后第2天胸部增强CT平扫片示：两肺少许条索影，升主动脉周围环形低密度影，考虑包裹性积液可能性大，右侧肺门小淋巴结伴钙化，右侧胸膜局部增厚。

伤后第3天复查高敏肌钙蛋白6108ng/L，血清肌钙蛋白Ⅰ弱阳性，肌红蛋白17 μg/L（正常参考值0～46ng/L），肌酸激酶同工酶119.80U/L（正常参考值0～25.00U/L）。胸部dual-CT平扫片显示“右冠状动脉中段见长度约为4.9 mm的非钙化斑块，管腔最狭窄处约为正常管腔的40%，远段见长度约为14.7mm的非钙化斑块，管腔几乎闭塞；左冠状动脉主干未见阳性发现；左前降支近段管壁增厚，见长度约为5.7mm的非钙化斑块，管腔最狭窄处约为正常管腔的30%；所见心腔形态大小尚可，心肌未见明显变薄征象，心包未见积液；冠状动脉粥样硬化性心脏病”。

伤后第5天复查高敏肌钙蛋白5 164 ng/L，血清肌钙蛋白Ⅰ弱阳性，肌酸激酶同工酶48U/L。

伤后第9天行冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗术，术中多体位投照示左冠状动脉主干未见明显狭窄；左前降支近段狭窄约为正常管腔的30%，远段可见夹层。手术过程顺利，术后冠状动脉造影显示狭窄消失，TIMI血流3级。远段病变处成功植入支架1枚。患者症状较前减轻，予以出院。

1.3 鉴定意见

被鉴定人在自身存在冠状动脉粥样硬化性心脏病（部分冠状动脉狭窄）的基础上，因剧烈运动及撞击后诱发冠状动脉夹层，进而导致心肌梗死，本次外伤与目前后果（临床诊断）之间存在间接因果关系，外伤属诱发因素。

2 讨 论

冠状动脉夹层可分为原发性和继发性两类。原发性冠状动脉夹层目前研究[1]认为可能与以下几个方面有关：（1）妊娠与围产期；（2）冠状动脉粥样硬化；（3）结缔组织病，如马方综合征、埃勒斯-当洛综合征Ⅳ型等；（4）免疫性疾病或自身炎症反应，如系统性红斑狼疮、风湿性冠状动脉炎等；（5）其他，如滥用可卡因、激烈体力活动、急性血压升高、大量吸烟、口服避孕药或免疫抑制剂、胸部外伤等。动脉夹层的形成必须具备动脉中膜的变性和动脉内高血压这两个基本要素[2]。外伤引起动脉夹层[3]多因胸部挤压、暴力碰撞胸部或高处坠落所致。冠状动脉造影是目前诊断冠状动脉夹层的金标准，根据累及冠状动脉的数量及夹层严重程度，表现为急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、心力衰竭、心源性休克和猝死等临床症状[4]。柴智峰等[5]报道1例被他人拳击胸部后不久发生冠状动脉夹层破裂并死亡，分析认为纠纷使其情绪激动、血压升高，拳击胸部可引起胸部受压，主动脉极有可能受到震荡摆动，致使死者在患有主动脉夹层病变的基础上，突然受到血流的高压冲击而致动脉外膜破裂；死者所受外伤应为其动脉夹层破裂的诱发因素。

在本案例中，患者系中青年男性，发病前参加剧烈运动并发生撞击，剧烈运动及外伤史明确；就现有材料，没有证据证明该男在本次外伤前存在胸痛等临床表现，本次外伤后即胸痛显现并且加重，发病急骤，符合动脉夹层发生、发展的典型临床表现；既往无高血压、糖尿病史等危险因素，亦未发现结缔组织病、免疫性疾病或自身炎症反应等相关疾病史；多次高敏肌钙蛋白（心肌损伤标志物）检测均明显升高，提示心肌存在损伤；本次剧烈运动并发生撞击后，胸部可因闭合性外力作用使胸腔内压力骤然增加，致动脉压力突然升高，动脉内皮承受的剪切力增大，冲破动脉内膜，从而形成冠状动脉夹层；另外，CT及术中所见证实伤者冠状动脉中段及近段管腔存在狭窄，具有引起冠状动脉夹层的病变基础。因此，本例既往存在冠状动脉病变，在一定程度上较正常人更易发生冠状动脉夹层。综上分析，本中心认为本例某男在自身存在冠状动脉粥样硬化性心脏病（部分冠状动脉狭窄）的基础上，因剧烈运动及撞击后诱发冠状动脉夹层，进而导致心肌梗死，本次外伤与目前后果（临床诊断）之间存在间接因果关系，外伤属诱发因素。

对于此类案例，笔者认为在法医临床学鉴定中应注意以下几点：（1）详细了解伤者的家族史、既往史、健康状况等。（2）临床症状多为发病急骤，常伴有典型的胸腹部疼痛，且多为持续性。（3）注意因果关系（伤病关系）的分析，本例鉴定的难点在于伤病关系分析，血管病变的形成是一个相对长期的过程，而非外力作用所致，血管病变改变了血管生物力学特征，需借助辅助检查证实是否存在心血管病变，是否存在引起动脉夹层的病变基础，综合考虑外力作用与自身疾病在目前后果中所占的参与程度。

[1]郭海平.自发性冠状动脉夹层诊断及治疗进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2015（6）：779-782.

[2]楼旭鹏，李梦楠，杨晓东，等.交通事故胸部外伤促发主动脉夹层破裂 1 例[J].法医学杂志，2014，30（5）：399-400.

[3]陈宝生，秦豪杰，张振，等.车祸致主动脉夹层法医学鉴定 1 例[J].中国法医学杂志，2012，27（6）：509-510.

[4]王蒙，高东学，徐庆国，等.自发性左右冠状动脉夹层致急性心肌梗死 1例[J].临床心血管病杂志，2013，29（2）：158-159.

[5]柴智锋，韩智锋，吴玉锋.拳击胸部致主动脉夹层破裂死亡 1 例[J].法医学杂志，2009，25（5）：361.

2017-02-09）

（本文编辑：高 东）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.05.032

1004-5619（2017）05-0566-02

李强（1991—），男，法医师，主要从事法医临床学和法医病理学鉴定；E-mail：ycmclq@163.com