外伤致头臂干内膜损伤后闭塞合并脑梗死鉴定1例

程荷英，李春晓，黄建松，吴荣波

（1.常州市德安医院司法鉴定所，江苏 常州 213000；2.常州市中级人民法院，江苏 常州 213000）

外伤致头臂干内膜损伤后闭塞合并脑梗死鉴定1例

程荷英1，李春晓1，黄建松1，吴荣波2

（1.常州市德安医院司法鉴定所，江苏 常州 213000；2.常州市中级人民法院，江苏 常州 213000）

法医学；脑梗死；头臂干；血管内膜；颈总动脉；锁骨下动脉；动脉夹层

1 案 例

1.1 案例摘要

王某，男，54岁，2015年2月28日因“交通事故致胸部外伤疼痛5 h伴胸闷”入院。查体：T 37.1℃，P 76 次/min，R 20 次/min，BP 16/8.8kPa（120/66mmHg）。神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可。抬头时颈部疼痛，双侧胸部多发压痛，胸廓挤压征阴性，右上肢强迫上举位、麻木、活动稍受限，右手温度低、麻木、稍发绀，右手桡动脉无法扪及，余肢体活动正常。既往体健，否认有高血压、冠心病、糖尿病史等。数小时后查体见神志清楚，语言欠流利，颈软无抵抗，右侧瞳孔较对侧稍大，伸舌居中。左侧肢体肌力0级，右上肢肌力4级，右下肢肌力5级，右手皮温较对侧明显降低，伴轻度发绀。左侧颈动脉搏动（++），右侧颈动脉搏动（-），左侧桡动脉搏动（++），右侧桡动脉搏动（-），双侧股动脉搏动（++），双足背动脉搏动（+），双下肢无水肿，无皮温异常。经医院诊断为右侧颈动脉外伤后闭塞、右锁骨下动脉外伤后闭塞、右上肢动脉缺血、左侧肢体外伤后偏瘫、双侧多发肋骨骨折。于2015年3月1日行“无名动脉造影，右锁骨下动脉、右颈总动脉取栓、球囊扩张+支架置入术”。手术经过：游离右侧颈总动脉，动脉周围组织结构清晰，无渗出、炎症，动脉整体发白缺血表现，触之较软，近远端绕带备用，阻断断端防止血栓脱落。游离右肱动脉，无搏动性，逆行穿刺置6F鞘，经鞘导入，导丝导管配合至无名动脉分叉处受阻，多次尝试进入主动脉弓失败。逆行穿刺右股动脉，至升主动脉LAO 45°造影示Ⅲ型弓，弓上三处开口无明显异常，左侧颈总、左锁骨下动脉显影正常，右侧颈总动脉未显影，无名动脉近分叉处内膜破裂，右侧锁骨下动脉缓慢通过右侧椎动脉显影，双侧大脑前、大脑中动脉显影，右侧大脑前、中动脉通过左侧代偿显影，左侧明显优势椎动脉，右侧椎动脉逆向血流。多处尝试通过股动脉开通无名动脉失败。逆行穿刺右颈总动脉，导入导丝顺利进入主动脉弓，尝试经右颈总动脉、右锁骨下动脉使用双腔取栓导管取栓，未见明显血栓。经右颈总动脉导入覆膜支架1枚，自无名动脉开口释放，完全覆盖碎裂内膜区血管至右颈总动脉，拔除右颈总动脉导丝、导管、导鞘，喷血佳，无血栓组织喷出。再次升主动脉造影见右颈总动脉显影通畅，流速可，双侧大脑前、大脑中动脉显影正常，双侧椎动脉显影如前。2015年4月13日经医院诊断为右侧基底节区脑梗死伴出血，双侧多发肋骨骨折，右颈内动脉支架植入术后、右锁骨下动脉闭塞。2015年7月10日颈动脉计算机体层摄影血管造影（computed tomography angiography，CTA）+仿真血管镜报告单示主动脉弓、左侧颈总动脉、颈内动脉、锁骨下动脉及椎动脉结构、位置、走行正常，未见明显动脉硬化性狭窄及易损斑块；右侧颈总动脉支架置入中，支管所在的管腔尚通畅，右侧椎动脉全程较左侧椎动脉细，中段局部充盈不佳、显示不清。

1.2 法医学检验

1.2.1 体格检查（2016年3月18日）

搀扶入诊室，神志清，回答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射尚可，无面瘫。呼吸平稳，口唇未见发绀，双侧胸廓对称无畸形，胸廓挤压征（-）。左肩关节肌力3+级，左肘关节肌力3级，左腕及左手指肌力0级，左肘屈曲位畸形。左下肢肌力5-级，左下肢肌张力稍高，左膝关节屈曲尚可，伸展受限，左侧肢体腱反射亢进。右侧肢体肌力、肌张力尚可，右上肢桡动脉搏动较对侧稍弱，生理反射存在，病理反射未引出。左上肢远端深、浅感觉减退，其余肢体深、浅感觉均正常。

1.2.2 阅片所见

2015年2月28 日胸部增强CT片示：主动脉弓及左锁骨下动脉和左颈总动脉显示清晰，未见明显动脉硬化性狭窄及易损斑块；双侧多发肋骨骨折，右上纵隔及胸廓入口处见高密度影，增强后头臂干局部增粗，动脉期无造影剂充盈，见细小侧支循环建立。提示右上纵隔血肿伴头臂干损伤并闭塞（图1）。

图1 受伤当日胸部增强CT片

损伤当天10：45颅脑CT平扫片示：颅内未见明显异常（图2A）。损伤当天23：37颅脑增强CT示：双侧对比右侧颞叶皮质中见强化细小血管影，颅内未见新发血管梗塞征象。结合临床提示右侧颞叶异常血流，脑梗死可能（图2B）。2015年3月19日颅脑CT平扫示：右侧基底节区片状低密度影，其内见散在高密度出血灶，提示右侧基底节区脑梗死伴少量出血（图 2C）。

2015年7月10 日颈动脉CTA示：主动脉弓、左侧颈总动脉、颈内动脉、锁骨下动脉及椎动脉结构、位置、走行正常；右侧颈总动脉支架置入中，支管所在的管腔尚通畅，右侧椎动脉全程较左侧椎动脉细，中段局部充盈不佳、显示不清（图3）。

图2 颅脑CT片

图3 术后4个月颈动脉CTA

2 讨 论

头臂干又称无名动脉，位于胸腔内脊柱前方，位置较深，不易被损伤[1]，是主动脉弓向右侧发出的第一大分支，短而粗，进一步发生右锁骨下动脉和右颈总动脉。右锁骨下动脉主要分支有右侧椎动脉和腋动脉，右颈总动脉分为右侧颈内动脉及右侧颈外动脉，脑的供血主要来源于颈内动脉和椎动脉[2]。可见头臂干的狭窄或闭塞是造成脑缺血改变甚至脑梗死的重要原因，从而出现躯体运动、感觉及语言功能的改变；同时头臂干闭塞会导致右上肢动脉供血障碍，从而出现右上肢的缺血表现[3-6]。

胸部遭受直接暴力作用做减速运动、扭转运动，移动的心脏强力牵扯大血管，致血管壁撕裂[7]。本案中王某受伤当时有严重的胸部外伤史（右侧上胸壁多发肋骨骨折、右上纵隔血肿形成等），手术记录中提示头臂干近分叉处内膜破裂，考虑为严重胸部外伤史使头臂干遭受牵扯，致头臂干内膜撕裂。据手术记录记载王某经右侧颈总动脉、右侧锁骨下动脉使用双腔取栓导管未见明显血栓、经右颈总动脉导入覆膜支架1枚，自头臂干开口释放，完全覆盖碎裂内膜区血管至右颈总动脉，拔除右侧颈总动脉导丝、导管、导鞘，喷血佳，无血栓组织喷出。可见其头臂干内膜损伤后并非血栓形成而闭塞，用覆膜支架覆盖碎裂内膜区后，头臂干闭塞明显改善，考虑为头臂干内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，损伤局部形成动脉夹层挤压动脉管腔，有时内膜和中层完全内翻形成假性狭窄[7]，从而导致头臂干损伤处的闭塞。

头臂干闭塞后直接影响右侧腋动脉血供，故伤后首先出现了右上肢皮温低、麻木、发绀、桡动脉搏动无法扪及等右上肢缺血症状。由于伤者明显左侧优势椎动脉，右侧锁骨下动脉起始段闭塞后，动脉内压明显降低，左侧椎动脉血流通过椎-基底动脉交汇处反流向右侧椎动脉，最后流至远端的右侧锁骨下动脉。正常情况下，Willis环两侧的压力相等，前交通动脉不开放，头臂干闭塞时右侧颈总动脉和颈内动脉压力明显降低，前交通动脉开放，血流从左侧大脑前动脉经前交通动脉和右侧大脑前动脉流向右侧颈总动脉[8]。与伤者手术记录中记载“右侧锁骨下动脉缓慢通过右侧椎动脉显影”“右侧椎动脉逆向血流”“右侧大脑前、中动脉通过左侧代偿显影”的表现吻合，通过以上两种窃血方式代偿，右侧大脑半球在早期未出现缺血表现，故伤者伤后未立即出现左侧偏瘫情况。根据文献[8-9]报道，若头臂干重度狭窄或闭塞后，动脉内压力下降，血流达峰时间延迟，远端颅内小动脉及毛细血管床扩张，外周阻力下降，同时会伴有侧支循环的建立。故伤后数小时（2015年2月28日23：37）增强CT虽未出现明显的梗死灶，但从右侧颞部异常强化的细小血管影，可以推断右侧颞部已经存在脑血流异常表现，故伤后数小时临床表现上逐渐出现左侧肢体偏瘫、语言欠流利、右侧瞳孔较左侧稍大等脑梗死症状，结合伤后19d（2015年3月19日）颅脑CT显示脑梗死的部位与其受伤数小时后（2015年2月28日23：37）头颅CT增强的异常强化的细小血管影位置基本吻合，可以推断其伤后数小时右侧基底节区脑梗死已经发生。

根据病史记载，王某无高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病史等，受伤当天（2015年2月28日）胸部增强CT示主动脉弓及左侧锁骨下动脉和左侧颈总动脉显示清晰，未见明显动脉硬化性狭窄及易损斑块；术后颈动脉CTA+仿真血管镜报告单示主动脉弓、左侧颈总动脉、颈内动脉、锁骨下动脉及椎动脉结构、位置、走行正常，未见明显动脉硬化性狭窄及易损斑块，手术记录中亦未发现有明显的动脉斑块及狭窄，可以排除其存在导致头臂干闭塞的自身性疾病的病理基础。

综上所述，王某符合胸部遭受直接暴力作用下导致头臂干内膜撕裂，头臂干内膜撕裂后局部形成动脉夹层，压迫动脉管壁导致头臂干闭塞，头臂干闭塞后导致右侧椎动脉供血障碍，引起右侧基底节区脑梗死形成，可见王某的头臂干闭塞及右侧基底节区的脑梗死与本次外伤之间存在直接因果关系。

头臂干位于胸腔内，位置较深，如王某这样直接导致损伤的可能性较小，头臂干狭窄或闭塞绝大多数与动脉粥样硬化导致的斑块脱落或血栓形成有关。由于主动脉特有形态，头臂干开口和主动脉峡部处于收缩期血流剪切力较低部位，易形成斑块；在舒张期又受到高的逆转血流剪切力影响，斑块容易破裂、脱落或继发血栓，导致卒中事件发生[10-11]。故在鉴定过程中要特别注意伤者是否有头臂干血管病变，如头臂干存在形态不规则的易损斑块等，特别是对于有动脉粥样硬化危险因素的人群要注意筛查；少数头臂干血栓还可继发于大动脉炎、肾病综合征、抗心磷脂抗体综合征等，应注意上述病因的筛查[12]。对于存在头臂干血管病变，又存在明确胸部外伤史的患者，要明确头臂干狭窄或闭塞的原因，结合手术记录、胸部血管超声、CTA等，来确定损伤的部位与性质，排除是否存在动脉粥样硬化性斑块，若为血栓形式导致闭塞，要寻找血栓形成的原因，先分析外伤与后果的因果关系，再对损伤参与程度予以评定。

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2016-08-15）

（本文编辑：王亚辉）

DF795.4

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10.3969/j.issn.1004-5619.2017.05.028

1004-5619（2017）05-0558-03

程荷英（1982—），女，主检法医师，主要从事法医临床学研究；E-mail：120175527@qq.com