年龄相关性黄斑变性中医辨治探讨*

段 颖，支 楠

首都医科大学附属北京同仁医院(北京100730)

·学术探讨·

年龄相关性黄斑变性中医辨治探讨*

段 颖，支 楠△

首都医科大学附属北京同仁医院(北京100730)

年龄相关性黄斑变性(AMD)分为干性和湿性两型，属常见的视网膜变性类疾病。笔者深入研习孔门医学关于AMD的治疗思路，结合自身临床体会，总结认为干性AMD以脾气亏虚或肝肾不足为常见证型，多伴血瘀；湿性AMD以肝脾肾亏虚为本，以气滞、湿浊、瘀血或痰瘀互结为标。治疗应当把握总则，细分不同，酌情用药。

年龄相关性黄斑变性(Age-related macular degeneration，AMD)又称为老年性黄斑变性，是一种可严重影响中心视力的常见的视网膜变性类疾病。西方人群的流行病学调查结果显示，50岁以上人群中AMD的患病率约为10%～35%。我国的发病率70岁以下大约为5%～7%，70岁以上则为15%左右[1]，其发病率随年龄增加而增高。

AMD病因不明确，目前认为与遗传因素、环境影响、视网膜慢性光损伤、营养失调、炎症、代谢障碍等相关[2]。本病患者多在50岁以上，双眼可同时或先后受累，视力呈进行性损害，因临床表现不同分为干性(非渗出性)和湿性(渗出性)两型[3]，后者对视功能危害极大。主要临床表现：视力逐渐减退，中心视力下降，视野中心有黑影遮挡，视物变形，视物对比度下降等，部分湿性AMD患者表现为突然视力下降。

干性AMD在临床上多选用维生素 C、维生素 E 和 B 胡萝卜素等抗氧化剂以改善微循环，从而减少自由基对视网膜的损害延缓病程[4]。针对湿性AMD新生血管有激光光凝、光动力疗法(PDT)、抗新生血管药物、手术治疗等方法[5]。

AMD据症状不同归属不同中医病名范畴，如黄斑病变影响色素上皮及神经上皮引起脱离时，出现视力减退或视物变形，属“视瞻昏渺”、“视直如曲”。当少量出血进入玻璃体引起混浊时，属“云雾移晴”。如大量积血进入玻璃体引起视力骤降者，属“暴盲”范畴[6]。

病名归属多样，临床辨治复杂，而孔门医学在治疗本病中有着丰富的临床经验。孔门医学由北京四大名医孔伯华先生创立，为燕京医学重要组成部分，其子孔嗣伯先生[7]于北京同仁医院工作数十载，擅长应用中医大方脉治疗眼科疾病。笔者师从孔嗣伯先生唯一学术继承人支楠教授，深入研究孔门治疗AMD的临床思路，结合自身体会，总结辨治经验如下。

1干性年龄相关性黄斑变性干性AMD通常表现为双眼进行性的缓慢视力下降，如后期发生视网膜色素上皮的地图状萎缩，则出现中心视力明显下降[8]。在临床实践中发现，干性AMD患者的最大特点之一是“不以为病”，即此类患者多数视力下降缓慢，经过数年才引起重视，就诊率较低，延误治疗时机。

干性AMD临床上有两个证型最为突出，一为脾气亏虚，二为肝肾不足，而血瘀作为重要病机可同时伴见以上两个证型中。干性AMD患者中以脾气亏虚为主要证型者不在少数，脾主运化，运化水谷精微化生气血荣养全身。脾气升清，此一清，为水谷之中最精微精华之部分，而目睛又为人体菁华之所在，故脾气健运，升清濡润，目睛得养，视物清明，若脾气虚衰，清气不升，日久目睛失于荣养，可化生本病。

肝肾不足的干性AMD患者在临床中也非常多见，肝开窍于目，五脏之中与目窍关系最为密切。肝主藏血，肝为血海，《素问·五脏生成》云：“肝受血而能视”，肝血对于目窍来说是最重要的营养来源，血量充盈，血质优良，血濡目窍，则视清目明，若肝血不足，目窍失养，极易出现视物昏花不清的症状。肝主疏泄，《灵枢·脉度》云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”，肝气调达，七情调畅，气血均衡，气血津液上达目窍通畅，目和能视，而肝气源于肝血之化生濡养，若肝血不足，肝气化生不足，疏泄不及，气血失衡，目窍失于濡养，则目视不明。

肾为一身阴阳之根本，主藏精，肾精以先天之精为基础，后天之精为充养，二者互资互用，合化为肾精。《灵枢·大惑论》云：“目者，五脏六腑之精也”，而五脏六腑之精均受肾精之充养，故肾精足，目精充，肾精衰，目精亏。肾精随人体发育由幼及盛，由盛及衰，年老之人肾精多为不足，故易出现目窍失养之症。

笔者通过临床实践，认为血瘀亦为本病的重要病机，此处之血瘀并非有形之瘀血，而是指一种血液运行不畅的病理状态，临床之中单纯予健脾益气、养肝益肾的方法有时不能取得满意疗效，加上活血化瘀之品则可提高疗效，究其病因，离不开脾气虚、肝气郁。《血证论·阴阳水火气血论》说“运血者，即是气”，气为血之帅，气行则血行，气机调畅，推动有力，则血行畅快；若脾气虚，气虚无力推动，肝气郁，气滞不能推动，则血行不畅，日久而成血瘀。

干性AMD的重要病理改变之一是玻璃膜疣，对于它的中医属性，笔者认为是气滞血瘀结滞，无论是脾气虚、肝血虚或是肾精亏虚，均使眼底脉络失于荣养，脉道不畅，又气虚气郁气行不畅，血虚血瘀血行不利，日久气滞血瘀相合，形成有形之结滞结于目下，为玻璃膜疣，阻碍视力，目视不明。

据以上病机，临证之时需细辨证侯，分别予以健脾益气，养肝血益肾精，行气活血祛瘀之法，孔门喜用药物如下。

1.1 健脾益气 太子参[9]，益气健脾。补脾气作用良好。生白术，健脾益气，燥湿利水。性虽温，但药力平和，脾虚者多可用。淮山药，补脾养胃，补肾涩精。药力平缓，用量需大。

1.2 养肝益肾 阿胶珠，补血滋阴。补肝肾之阴效佳力专，蛤粉炒后易于消化。龙眼肉，补益心脾，养血安神。取象比类，可养血荣目。鸡血藤，活血补血。可养血，且藤类擅畅通脉络郁滞。菟丝子，补益肝肾，明目。平补之品，偏于补阳。旱莲草，滋补肝肾，凉血止血。其性平和，补肾力可。

1.3 活血祛瘀 川郁金，活血止痛力可，行气解郁效佳。赤芍，清热凉血，祛瘀并兼有清肝明目之效。炒丹皮，清热凉血，活血化瘀，与赤芍相须为用。丹参，活血祛瘀，清心除烦，还可养血。

2湿性年龄相关性黄斑变性湿性AMD临床就诊率很高，因患者多以单眼突发视力下降、视物变形或出现中央暗点为首发症状。病理改变主要为脉络膜新生血管，可出现渗漏或出血，晚期可形成瘢痕组织。

笔者临床体会，湿性AMD患者多有肝脾肾亏虚，早期或一脏亏虚明显，晚期多见肝脾肾三脏虚衰。脾虚者不仅是脾气虚，亦可见脾阳虚，脾阳虚多由脾气虚发展而来，阳虚阴盛，寒从中生，又脾虚枢转运化失调，水湿内生，输布不畅，寒湿相合，上犯目窍，病情益重。肾精化肾气，肾气主水津，肾气调节各脏腑气化功能，从而调节一身之水津代谢，若肾气亏虚，气化失常，水津输布失司，聚于目窍，可使病情加重。湿性AMD患者以肝阴亏虚为常见，肝气郁结日久，气郁化火，火邪伤阴，阴液耗伤日久则出现肝阴亏虚之证，若虚火灼伤脉络，血溢脉外则可出现有形之瘀血。若病程日久，水湿不化，聚湿成痰，痰浊与有形之瘀血互结于目下，阻碍视物，病情多达到晚期。由此可见，眼底病理中的干性AMD可以转化为湿性AMD，其实是肝脾肾亏虚进一步发展，因虚致实，气滞、痰湿、瘀血由病理产物转化为病因，本虚标实一起致病的病理过程。关于湿性AMD的脉络膜新生血管，可归于败络范畴，笔者认为，肝脾肾的亏虚，使原本正常的目睛脉络失于濡养，而痰湿瘀血的阻滞，加重了部分目络失于荣养的状态，日久如枝叶凋零形成败络。

关于湿性AMD的治疗，痰湿、瘀血与败络是重点。痰湿之治，主要调脾、肾二脏，健脾益气，补肾益精是治疗痰湿之本，对已形成的有形之痰湿，需健脾祛湿、淡渗利湿、芳香化湿、化湿明目等多法并用，痰湿之邪粘滞，本不易化，多角度用药有助于尽快祛湿化浊。瘀血之治，早期因肝之阴虚火旺灼伤脉络，治需清热平肝，出血刚发生时需凉血止血化瘀，务必使瘀血散尽，以除后患。若属晚期痰瘀互结之证，则行气化痰，活血祛瘀，此处活血需防败络再次出血，需挑选作用缓和的活血化瘀之品，如前文所述之郁金、丹皮、赤芍、丹参等，可酌情加用凉血止血药，以降低再出血可能，同时予以化痰散结之法，既可消散痰瘀结滞，又可消散败络，使目睛脉络重获荣养，视物能力较前提高。

孔门在化瘀止血、化痰散结中常用药物如下：①化瘀止血：三七，散瘀止血，止血不留瘀，化瘀不伤正。蒲黄炭，止血，化瘀。炒炭后止血力强，化瘀力佳。藕节炭，收敛止血，化瘀。其性平，不助热。②凉血止血：生地榆，凉血止血。较地榆炭更擅清血中之热。茜草炭，凉血祛瘀止血。尤为适宜血热夹瘀之出血。③化痰散结：浙贝母，化痰散结效佳。夏枯草，散结明目，兼清肝热，一举两得。连翘，消肿散结。多伍用浙贝、夏枯草。④健脾化湿：茯苓皮，健脾利水消肿，健脾较茯苓不弱，利水较茯苓为强。生薏苡仁，利水渗湿，健脾。多与苓皮相须为用。陈皮，理气健脾，燥湿化痰。其性温，脾阳虚者适宜。⑤化湿明目：车前子，清热，渗湿，明目。蚕沙，祛风湿，明目。祛上焦之风湿效强。

3典型病例王某，女，66岁，2015年12月16日主因右眼视力突下降2周就诊，伴右眼前暗影，视物变形，无眼痛眼胀，面红口干，双耳鸣夜间明显，腰膝痠软，纳可，眠差梦多，小便黄，大便日一行，偏干。舌鲜红，苔白，脉弦细数。查视力：R0.1，L0.6，彩色眼底照相：双眼多发玻璃膜疣，右眼黄斑区可见暗红色出血。OCT显示右黄斑中心处RPE光带中断，CNV由此进入视网膜下生长，呈一黄绿色光反射团。CNV两侧均有视网膜脱离包绕，神经上皮层被推向内，中心凹曲线消失。

处方：生石决明30 g，生石膏、蚕沙、白茅根、车前子各15 g，连翘、夏枯草、川郁金、蒲黄炭、藕节炭、石斛、玉竹、炒神曲各10g，三七粉3g。7服，水煎服。该患者以本方为基础方，据症状加减调整，1月后右眼视力恢复至0.2，后加用补益肝肾之品，自觉口干、梦多、腰膝痠软等症均较前好转，3月后查右眼视力0.3。

按语：该患者发病前有生气、急躁等情绪波动，辨证属肝肾阴虚，治疗采用清热平肝明目、凉血止血化瘀法。1月后，瘀血水湿得化，右眼视力恢复至0.2，在清热化瘀明目基础上加用滋补肝肾之阴的药物，视力又有一定提高，该患者不清楚发病前右眼视力，未及早发现病变，故定期检查视力非常重要。

[1] 张惠蓉.眼底病图谱[M].北京:人民卫生出版社,2013:380.

[2] 姚慧敏.年龄相关性黄斑变性的发病机制及药物治疗进展[J].中国实验方剂学杂志,2013,19(10):370-375.

[3] 周天球,管怀进.年龄相关性黄斑变性的中西医治疗进展[J].交通医学, 2011,25(3):228-232.

[4] 李 岱,李青春,孙 明.新生血管性年龄相关性黄斑变性的治疗进展[J],眼科新进展，2010，30( 8) : 797.

[5] 王小琴,谢 青.年龄相关性黄斑变性的治疗进展[J].海南医学,2012,23(10):127-130.

[6] 关国华.老年性黄斑变性病中医辨证论治之规律性[J].新中医,1996,(8):12-14.

[7] 支 楠.孔嗣伯眼病证治经验[M].北京:人民军医出版社,2013:19.

[8] 于璟璐,张殷建.萎缩性年龄相关性黄斑变性的中医药研究进展[J].云南中医中药杂志,2015,36(1):83-85.

[9] 钟赣生.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2012:370.

*北京市中医药科技发展资金项目(QN2015-03)

△通讯作者

黄斑变性 辨证论治 老年人

R747.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.10.067

(收稿:2017-04-16)