腹腔镜辅助阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除的应用研究

周留林, 杨纪实, 印慧琴, 钱丽华

(扬州大学附属泰兴医院 妇科, 江苏 泰兴, 225400)

腹腔镜辅助阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除的应用研究

周留林, 杨纪实, 印慧琴, 钱丽华

(扬州大学附属泰兴医院 妇科, 江苏 泰兴, 225400)

子宫瘢痕妊娠; 腹腔镜; 阴式手术

2015年1月—2017年6月作者实施腹腔镜辅助阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除25例[1], 现将病例资料进行回顾性分析，探讨腹腔镜辅助阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除的可行性，报告如下。

1 资料与方法

收集2015年1月—2017年6月江苏省泰兴市人民医院妇科病房住院并行腹腔镜辅助阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除术患者25例。患者年龄24～43岁，中位年龄33岁; 怀孕次数2～5次; 子宫下段剖宫产次数1～2次, 1次子宫下段剖宫产者17例, 2次子宫下段剖宫产者8例; 本次妊娠距前次剖宫产时间最短1年，最长17年，中位数为5.2年。25例患者均有停经史，停经后少量阴道流血患者13例。住院前曾在其他医院误诊为早孕而行药物流产或人工流产致阴道多量流血转入本院的患者7例。所有患者均经三维彩色多普勒超声或MRI检查确诊。手术前与患者及家属充分告知手术风险及可替代治疗方案，并取得泰兴市人民医院伦理委员会批准。

术前对子宫瘢痕妊娠病灶大小、与子宫前壁肌层的关系、血清β-HCG值升高程度、病灶周围血流信号情况、患者全身状态等指标进行综合评估。

气管插管全身麻醉成功后，患者头低足高膀胱截石位仰卧于手术台上，手术野皮肤及阴道采用碘伏消毒，取脐孔上缘行10 mm Troca穿刺，置入腹腔镜，连接CO2气体充入腹腔，维持腹内压12～15 mmHg。左下腹做2个5 mm Troca穿刺，右下腹做1个5 mm Troca穿刺，置入手术器械探查盆腔腹腔，镜下可见局部膨隆的子宫峡部，呈紫蓝着色。打开子宫膀胱腹膜返折，钝性分离锐性分离相结合分离膀胱与子宫下段间粘连，向下推开膀胱至宫颈外口下方。台下再次消毒阴道，切开宫颈阴道穹窿，进入腹腔，向下向外牵引宫颈，垂体后叶素6 U稀释液注射于子宫下段，横向切开瘢痕妊娠部位，卵圆钳迅速钳出妊娠组织及凝血块; 吸引器吸引宫腔，修剪妊娠部位瘢痕，冲洗切口, 0/1可吸收线先缝合切口两端，然后向中间间断全层缝合子宫肌层，再用0/1可吸收线连续缝合子宫浆肌层(放置6 号扩张器于宫颈管及宫腔内避免缝至后壁)，最后缝合阴道黏膜。台上查看无活动性出血，冲洗盆腔腹腔，吸出冲洗液，放置引流管于盆腔，放净CO2气体, 1号丝线关闭腹腔。

如腹腔镜下分离子宫下段与膀胱间隙困难时，可在腹腔镜监护下经阴道分离子宫下段与膀胱间隙，清除妊娠组织和修复瘢痕。方法具体如下: 撑开阴道拉钩暴露阴道、宫颈，宫颈钳钳夹宫颈上唇轻轻向下向外牵拉宫颈，用以暴露阴道前穹窿，并于宫颈阴道间隙局部浸润注射肾上腺素稀释液(肾上腺素0.3 mg: 生理盐水500 mL), 高血压者直接注射生理盐水。水压分离膀胱宫颈间隙，在宫颈外口上方约2 cm处横行切开宫颈阴道穹窿部，进入膀胱宫颈间隙，向上方及两侧推开膀胱，进入腹腔，暴露整个子宫前壁下段，子宫下段注射垂体后叶素6 U, 横向切开瘢痕妊娠部位，卵圆钳迅速钳出妊娠组织及凝血块; 吸引器吸引宫腔，修剪妊娠部位瘢痕，冲洗切口, 0/1可吸收线先缝合切口两端，然后向中间间断全层缝合子宫肌层，再用0/1可吸收线连续缝合子宫浆肌层(放置6 号扩张器于宫颈管及宫腔内避免缝至后壁)，最后缝合阴道黏膜。台上查看无活动性出血，冲洗盆腔腹腔，吸出冲洗液，放置引流管于盆腔，放净二氧化碳气体，1号丝线关闭腹腔。

于术后第2天重新检查血β-hCG，若血β-hCG下降>50%, 则3 d后再检测，再下降>50%改每星期检查1次，直至正常(< 5 mIU/L)。术后1个月至门诊复查B超了解子宫切口愈合情况，记录月经恢复时间。

2 结 果

25例患者手术均获成功，无并发症发生。5例因腹腔镜下分离子宫下段与膀胱间隙困难而在腹腔镜监视下经阴道分离子宫下段与膀胱间隙，切除妊娠组织和瘢痕修复。手术时间 (96.32±15.41) min, 术中出血量 (275.12±57.35) mL, 血绒毛膜促性腺激素(β-HCG)恢复正常时间(23.19±9.81) d, 住院时间(10.24±5.31) d, 月经恢复时间(31.57±5.13) d。随访25例患者，月经量均未出现异常情况。术后所有送检标本病理检查均找见绒毛及蜕膜组织，证明CSP 的诊断。

3 讨 论

CSP手术治疗方案包括B超监护下负压吸宫术、子宫动脉栓塞介入治疗、经腹或经阴道疤痕妊娠病灶切除术、腹腔镜和宫腔镜下疤痕妊娠病灶切除术等手术方案[2-6]。腹腔镜手术治疗CSP 能够完全切除疤痕妊娠病灶，修补疤痕妊娠部位的缺损，减少手术后复发的概率，最终保全了患者的生育能力，是一种安全、有效、微创的根治性方法。但是腹腔镜下切除疤痕妊娠病灶修复疤痕妊娠部位的缺损技术要求高，特别是腹腔镜下缝合技术更是手术的关键。

CSP 患者妊娠部位血流丰富并且组织薄弱，手术者如果没有娴熟的镜下缝合技巧和扎实的解剖学基础，可导致手术创面出血多，从而影响手术视野，临床疗效受到直接影响或者再次形成子宫下段内膜缺陷[7]。此种手术方式适合于生命体征相对稳定、特别是要求生育的CSP患者。对于那些合并有失血性休克、妊娠破裂、严重心肺功能不全的CSP患者不适宜做腹腔镜手术[8]。韩肖燕等[9]认为，对于病灶直径<4 cm并且病灶周围血流运不丰富的患者可以做腹腔镜下病灶切除联合子宫修补术，反之则建议作开腹手术。经阴道手术切除疤痕妊娠病灶治疗CSP是近几年开始推广的手术方式，具有创伤小、术后机体恢复快、手术并发症少、治疗好的优点[10]。但需要重视的是经阴道子宫切开清除瘢痕妊娠病灶手术视野小，上推膀胱时，有一定的盲目性，尤其是切口位置高的患者，有膀胱损伤的可能。宫腔镜仅仅适用于妊娠物向宫腔内凸的CPS病例。宫腹腔镜联合治疗CPS，可以在直视下进行手术，彻底清除妊娠物; 同时修复瘢痕缺损，避免子宫被切除，保留生育功能，同样也存在镜下缝合困难的问题。子宫次全切除或全子宫切除仅适用于短时间大出血，为抢救患者生命不得已而采取的应急措施，缺点是患者将丧失生育功能。

腹腔镜辅助阴式瘢痕妊娠病灶切除联合子宫修补术巧妙地将经阴道手术和腹腔镜手术的优点有机结合在一体，避免了经阴道手术和腹腔镜手术各自的缺点，符合微创原则，操作具有以下优点: ① 充分利用了腹腔镜下具有直视和放大的效果，可以看清腹腔内环境，明确瘢痕妊娠病灶的位置，能在直视下止血，分离膀胱子宫下段间隙，避免了阴道手术上推膀胱时的盲目性，尤其是瘢痕妊娠病灶位置高的患者，可有效避免损伤膀胱的发生。对于切除位置较高的瘢痕妊娠病灶，该术式更具明显优势。② 充分利用阴道这一天然通道，彻底清除病灶，直视下修补缝合子宫下段切口，节约了手术时间，降低了手术难度。对于剖宫产后子宫下段与膀胱之间的粘连腹腔镜下分离困难者，通过水压分离技术，可顺利进入子宫下段切口瘢痕处，彻底清除病灶。与腹腔镜相比较，该术式还可直视下钳夹止血，防治术中出现大出血[11]。③ 腹腔镜辅助阴式瘢痕妊娠病灶切除联合子宫修补术结合了腹腔镜手术和经阴道手术二者的优点，从而使手术难度明显降低，减少了术中并发症的发生，同时还保护了患者的生育能力，避免了子宫瘢痕妊娠再次发生。本研究中, 25例患者手术均顺利完成，无并发症发生。手术操作时间短，术中出血不多，血绒毛膜促性腺激素(β-HCG)下降快，住院时间不长，月经复潮天数短，随访25例患者均未出现月经量改变等异常情况，说明安全有效。

[1] 谢幸, 苟文丽. 妇产科学[M]. 8 版. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 58.

[2] Zhuang Y, Huang L. Uterine artery embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted with in a cesarean scar[J]. Am J 0bstet Gynecol, 2009, 201(2): 152-153.

[3] 张英, 陈义松, 王佳佳, 等. 剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析[J]. 中华妇产科杂志, 2010, 45: 664-667.

[4] 杨小芸, 刘兴会. 剖官产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2010, 26: 584-586.

[5] Maymon R, Svirsky R, SIllorgick N, et al. Fertility perfomlance and obstetric outcomes among women with prevlous cesarean scar pregnancy[J]. J Ultras Med, 2011, 30: 1179-1184.

[6] 龙文香. 周春慧. 剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠53例诊治分析[J]. 生殖医学杂志, 2012, 21: 354-357.

[7] 胡碧洪, 黄浩, 李莉芳, 等. 腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠[J]. 临床医学, 2014, 34(11): 3-5.

[8] Deans R, Abbott J. Hysteroscopic management of cesarean scar ectopic pregnancy[J]. Fertil Steril, 2010, 93: 1735-1740.

[9] 韩肖燕, 向阳, 冯风芝, 等. 腹腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠4例临床分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2009, 25: 239-240.

[10] 乐爱文, 单莉莉, 肖天慧, 等. 经阴道前穹隆的剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术[J]. 中国微创外科杂志, 2012, 12: 811-813.

[11] 洪 澜, 朱根海, 杨舒盈. 阴式妊娠组织清除术治疗剖宫产术后子宫疤痕妊娠5例临床分析[J]. 海南医学, 2012, 23(16): 85-86.

R 714.22

A

1672-2353(2017)24-084-02

10.7619/jcmp.201724030

2017-07-10

江苏省妇幼健康科研项目(F201515)

杨纪实