中医治疗胆心综合征研究进展

文海花

（重庆市垫江县中医院肝病科，重庆 垫江 408300）

中医治疗胆心综合征研究进展

文海花

（重庆市垫江县中医院肝病科，重庆 垫江 408300）

胆心综合征多表现为心悸、胸闷、憋气、胸膺疼痛、痛甚彻背、右胁胀痛、腹痛、恶心呕吐、口苦等，且检查常伴有心电图的改变［1］，常常被认为是心脏疾病发作。但是，其症状有两个特点，即一是心绞痛持续时间长，二是服用硝酸甘油后心绞痛不易缓解［2］。中医治疗胆心综合征有较好效果，综述如下。

1 概 述

胆心综合征（Chole-hean syndrome）是指胆囊炎、胆石症等胆道疾病急性发作时，通过内脏牵涉性反射引起冠状动脉收缩，导致冠状动脉供血不足（供氧-需氧失衡），从而引起心脏缺血性改变而出现心绞痛、心律不齐，甚至心肌梗死等类似冠心病症状的一组临床综合征。胆心综合征的产生机制主要有：①急性胆道感染致胆道压力增高，通过迷走神经反射引起冠状动脉痉挛，致使冠脉血流量下降，引起心绞痛或者心律失常；②胆盐的刺激可直接作用于心脏传导系统，产生各种心律失常；③支配心脏的脊神经与支配胆囊的脊神经在T4～5脊神经处有交叉，当胆道发生病变时，通过神经冲动的扩散产生牵涉性疼痛等症状［3］。

胆心综合征属中医“心悸”、“胸痹”、“厥心痛”、“胆心痛”、“心腹痛”等范畴。早在《黄帝内经》已有相关论述。《素问·藏气法时论》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛。”指出心病实证与虚证均可出现心、胆两经相关症状［4］。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下淡淡，恐人将捕之。”指出胆气虚，可导致心气失和，而发心悸、怔忡［4］。《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉……下颈合缺盆以下胸中，贯鬲络肝属胆……循胁里……其直者，从缺盆下腋，循胸过季胁……。是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧……是为阳厥。”指出心胆两经在经络走行及临床症状上均有联系［4］。《灵枢·经别》曰：“足少阳之正……循胸里，属胆，散之上肝，贯心。”指出胆经出现病理变化，可通过经络传导产生心脏受累的病变［4］。《诸病源候论·心腹痛候》曰：“心腹痛者，由腑脏虚弱，风寒客于其间故也，邪气发作，与正气相击，上冲于心则心痛，下攻于腹则腹痛，上下相攻，故心腹绞痛，气不得息。”指出少阳气机运行不畅、脉络不利而引发胆心俱病［5］。中医认为“胆气通于心” ，胆、心、心包络在经脉上是相通的。《医贯》云：“凡脾、胃、肝、胆、两肾、膀胱各有一系，系于包络之旁，以通于心。”说明胆与心通过心包络相关联［6］。

胆腑与心脏在病理生理上存在着非常密切的联系。心主血脉，心藏神。心者，五脏六腑之大主，心为君主之官。心主宰人体的一切生理活动和心理活动，主不明则十二官危。然“十一脏取决于胆。”正如清代张隐庵［7］在《素问集注·六节藏象论》注释曰：“胆主甲子，为五运六气之首，胆气升，则十一脏腑之气皆升，故取决于胆也。”《素问集注·阴阳别论》曰：“一阳发病，少气善咳善泄……其传为心掣。”一阳即指少阳，心掣即指心前区疼痛，少阳主初生之气，病则生气少矣，故心虚而掣痛也，即少阳发病则心病［7］。李东垣［8］在《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”五脏六腑的功能，还要依赖于胆的正常升发之气。胆气升发正常，各脏腑机能才能正常运动和发展，五脏六腑之气血才能正常疏泄。胆气升发正常、胆道通利，才能使心气调畅、心脉宣通、气机运行通畅。反之，胆气升发失常可导致心脏产生病理变化。胆属木，心属火，木为火之母，胆腑内寄相火，心脏内藏君火，胆腑功能失常，可引起心主血脉、主神志功能失常，导致心系疾病的发生，“君火衰则相火亦败，此以无形者亏及有形者也；相火炽则君火亦炎，此以有形者病及无形者也”［9］，明确指出心胆两经有着密切的联系。

胆心综合征的病因病机为外感寒、热、暑、湿等六淫之邪侵入引起胆经湿热或胆气郁结［10］。内伤七情，情志不畅则胆郁气滞；气为血之帅，气滞则血行不畅，气血痹阻，客于心而致胸阳不振。饮食失节、多食肥甘滋腻之品则酿湿生痰、郁而化热，形成湿热痰火。常出现脘胁胀痛、厌油、恶心、欲吐等痰湿中阻之象，所以，其中必有痰湿壅滞之机［11］。肝胆脾胃同处于中焦，肝随脾升、胆随胃降，若少阳枢机不利，则胆腑贮泄失常，难助脾胃运化，津液不布，水反为湿，湿困于脾，又助肝胆湿热之邪，造成土壅木郁、气机不畅、血液凝滞，导致肝郁血瘀；或有胆腑不利，则又出现胆胃不和之症［12］。湿、热、痰、火、郁、瘀等病理因素痹阻脏腑脉络，致心脉壅滞不畅、心脉失养、胸阳不振，而引发胆心疼痛。痰瘀胶着缠绵，则胸胁疼痛、心悸胸闷诸症反复发作。胆病是因，引发胆心俱病是果［13］。隗继武认为胆心综合征的发病根本与肝郁气滞、脾虚湿阻相关，湿邪阻遏肝胆，气滞湿阻交加，终致血脉闭阻，而发生胆心绞痛［14］。其病位在肝胆，涉及脾、胃、心等脏腑，具有本虚标实，虚实夹杂的特点。本虚主要有气虚、气阴两虚及阳气虚衰，标实主要有气滞、寒凝、痰浊、湿热、血瘀［15］。

2 治 法

明代李梃在《医学入门》中载：“心与胆相通，心病怔忡，宜温胆为主。”温胆汤为化痰名方，对于精神神经系统、心脑血管系统及消化系统等证见痰气郁结、胆失决断者有很好的疗效［16］。张碧海等［17］认为胆心综合征主要由痰热、胆虚所致，治宜化痰清热、镇惊安神，自拟加味温胆汤治疗效果确切。刘瑞霞［18］认为胆气郁结、实邪壅滞是胆心综合征的主要病机，胆虚胆怯、心阳不振，即母虚子亦虚亦为胆心综合征的病机之一。利胆是治疗胆心综合征的基本法则，治疗老年人胆心综合征宜疏肝利胆、宽胸理气，佐以活血化瘀、益气健脾。常选大柴胡汤（或黄连温胆汤）合瓜蒌薤白半夏汤化裁。《伤寒论》曰：“少阳中风，胸中满而烦，不可吐下，吐下则悸而惊”。“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。彭小艳［19］认为治疗胆心综合征治疗以疏泄肝胆之气为主，治宜疏肝理气、温阳通脉、和解定悸，方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减。安慧民等［20］据“胆气通则心气和”的论述，认为胆心综合征宜“心胆同治”，以疏肝利胆、化湿行气、宽胸通脉为大法，方选柴胡疏肝散加减。祁宏等［21］认为胆心综合征以胆为本、以心为标，治宜“疏、清、活、宣”，即疏泄肝胆厥逆之气、清利少阳凝聚之痰（湿）、活化心胆瘀阻之血、宣通少阴痹阻之脉，用胆心宁汤治疗，总有效率明显高于对照组。郑昱［2］认为胆心综合征为少阳、少阴同病，少阳胆腑湿热与少阴心脉寒瘀同时存在。心为脏属阴，宜温通。胆为腑属阳，宜清泄。治宜温通清泄，化瘀止痛。方选大黄附子汤合丹参饮加味治疗。结果总有效率中药治疗组高于对照组。李爱国等［22］认为邪阻胆腑、少阳枢机不利为胆心综合征的病机关键，治则以疏通为主，治宜和畅少阳枢机、泄胆疏肝清里，用大柴胡汤加减治疗可收到事半功倍之效。罗建君等［11］认为胆心综合征治之当以散结顺气、化痰和血为主，予黄连温胆汤合丹参饮加味治疗，总有效率高于对照组。朱久珍［23］认为胆心综合征治宜疏泄肝胆厥逆之气为主，活血通络通腑为辅，用加味柴胡疏肝散治疗可有效改善临床症状。张勇［24］认为肝失疏泄，导致胆道疏泄失常，日久则蕴湿生热，痰火上扰心胸、气机逆乱、心脉瘀阻，致使心痛发生。治宜调畅气机、清肝利胆、通络安心。疏肝化瘀利胆汤能够有效治疗胆心综合征。李国照等［15］认为脏病多虚，腑病多实。心胆同治，以通利为主，兼以扶正。治宜清热祛湿、活血化瘀、健脾益气，用茵陈蒿汤与四物汤化裁。吴复仓认为胆病是因，引发胆心俱病是果。治以利胆宁心，用大柴胡汤合丹参饮加减化裁［25］。郑传运［26］认为本病为湿热之邪阻遏中焦、湿气上蒸、闭阻心阳，使心阳不得宣通所致。治疗原则为寒温并用、肝胆心同治，治当利湿解毒、疏肝利胆、振奋心阳。方选柴胡达原饮加减。侯志英［27］认为胆心综合征多属腑气不通、肝胆失疏、心血瘀阻的虚实夹杂之证，应标本同治。治宜利胆行气、活血止痛，自拟利胆行气活血汤取得较好的临床效果。谭朝辉等［28］认为胆心综合征为肝胆郁结、湿热内蕴、胆气不通、失于疏降、气血运行滞涩、瘀阻心脉而发。治宜清热利胆化石、疏肝理气止痛、宽胸散结、胆心同治，采用加味茵陈四逆散合三金汤治疗效果确切。于凯成对于胆心综合征有独特的诊治方法，认为胆心综合征常见有上热下寒证候，可针对寒热错杂证候应用乌梅丸加减治疗，效果较好［29］。宋越虎［30］认为胆心综合征的治疗需把握辨病与辨证相结合、抓主症、大柴胡汤基础方加减三大原则，以宣展枢机、疏利三焦、调达上下、和畅气机、通腑泄热为法，灵活加减运用大柴胡汤。

林晓峰［10］将胆心综合征分为：①胆气郁结、心脉痹阻，治宜活血行气、疏利胆腑，方用柴胡疏肝散合血府逐瘀汤化裁。②心胆阳虚、痰浊阻滞，治宜温胆化痰，方用温胆汤合枳实薤白桂枝汤化裁。③胆经湿热、痰火扰心，治宜清热利湿化痰，方用黄连温胆汤合大柴胡汤化裁。④心胆阴虚，治宜养阴生津、滋补胆腑，以一贯煎化裁。刘晓婷等［31］将胆心综合征分为：①肝胆气郁、心脉痹阻，治宜疏肝利胆、理气通脉，方选柴胡疏肝散加减。②肝胆郁滞、痰浊闭阻：治宜益气利胆、化痰通痹；方选大柴胡汤合瓜萎薤白桂枝汤加减。王春才等［13］将胆心综合征分为：①肝胆气结、心脉失畅，治宜疏肝利胆、通脉止痛，方选柴胡疏肝散、失笑散、金铃子散、丹参饮合而治之。②肝胆郁热、心脉壅滞，治宜清热解郁、利胆宁心，方选清胆泻火汤（天津南开医院经验方）。③胆邪犯心、心脉受损，治宜祛邪利胆、行气活血止痛，方选大柴胡汤、四金汤、丹参饮等合方施治。④胆气虚弱、痰湿闭阻，治宜益气利胆、祛痰通痹，方选柴芍六君子汤合瓜萎薤白桂枝汤之类加减。张安富认为辨证立法必须明辨心胆两脏生理特点和病理特征，胆为中清之腑，胆附于肝，贮精汁而转化水谷，以通降下行为顺，喜清畅、恶热壅，胆囊疾病以热证居多。心为君主之官，藏心神，运行气血荣养五脏，心喜温通、忌凉遏。将胆心综合征分为：①结胸热实、气滞血瘀，治宜和解少阳、泻结活血，方药予大柴胡汤加味。②枢机不利、瘀热内羁，治宜和解少阳、清热化痰活血，方药予柴陷汤加味。③少阳里实、心脉瘀阻，治宜和解少阳、泻热活血，方药予小柴胡加芒硝汤加味。④心胆俱病、火热内结，治宜清心利胆、化血行瘀，方药予清热地黄汤和小陷胸汤化裁。⑤胆热心虚、气阴两亏，治宜清热利胆、益气养阴，方药予柴胡黄芩汤合方化裁。⑥心虚胆怯、虚实互见，治宜温阳散寒、利胆柔肝，方药予桂枝加附子佐加益气利胆。⑦胆热脾寒、虚实互见，治宜温中散寒、养心利胆，方药予柴胡桂枝干姜汤辅以益气软坚之味。⑧少阳胆热、少阴心虚，治宜和解少阳、益气养心，方药予柴胡桂枝各半汤加味。⑨胆热内郁、心肾阴亏，治宜清热利胆、育阴安神，方药予小柴胡汤与黄连阿胶汤合方化裁。⑩胆热内郁、气虚血瘀，治宜利胆清热、益气活血，方药予小柴胡汤丹参饮佐益气之品［32］。曾昭荣［33］将胆心综合征分为：①气滞血瘀型，治宜疏肝利胆、活血通络止痛，药用金钱草、郁金、枳壳、柴胡、延胡索、莱菔子、赤芍、白芍、桃仁、红花、川芎、丹参、檀香、砂仁。②痰浊内阻型，治宜祛痰化浊、理气利胆，药用金钱草、郁金、枳实、青皮、赤芍、蒲公英、陈皮、法半夏、茯苓、竹茹、生姜、瓜萎、薤白、白蔻仁。③阳虚寒盛型，治宜益气温阳、活血通络，药用红参、附子、桂枝、山茱萸、枸杞子、杜仲、龙骨、牡蛎。程志清认为胆心综合征的治疗应在辨证的前提下，针对寒、热、虚、实、郁、瘀等不同情况，灵活运用通法［34］。气郁者疏郁而通之，热结者泻热而通之，胆邪作祟者则祛邪而通之，虚者补益而通之，尤其是行气利胆、活血通脉之法应贯穿始终，各类证候都可穿插其间，但总应以胆心通利为宗旨。

3 中药药理

黄芩、穿心莲具有抗炎，抗病原微生物，抑制血小板聚集、防治动脉粥样硬化等作用。黄连具有利胆、抗病原微生物、抗心律失常等作用，对心肌缺血有保护作用。黄柏、金钱草、大黄、栀子具有利胆、抗病原微生物等作用。柴胡具有抗炎、抗细菌内毒素，保肝利胆的作用。薄荷具有抗菌、利胆、溶石排石的作用。金银花具有利胆、抗病原微生物、抗氧化等作用。连翘、蒲公英具有抗病原微生物等作用。丹皮具有抗菌、抗动脉粥样硬化、抗缺血再灌注性损伤、抗心律失常等作用。赤芍具有抗病原微生物、抗心肌缺血等作用。茵陈蒿具有利胆保肝、抗病原微生物、防抗治动脉粥样硬化等作用。肉桂具有利胆、抗菌、抗氧化等作用。生姜具有保肝利胆、强心、抗氧化、抗炎、抑菌的作用。陈皮具有利胆、抗菌、抗氧化等作用。木香有利胆、抗炎、抗菌等作用。香附具有促进胆汁分泌、抗炎、抑菌、强心的作用。郁金具有利胆、抗炎、抗氧化、抗心肌缺血、扩张血管等作用。姜黄具有抗心肌缺血、抗病原微生物、利胆等作用。丹参具有抗病原微生物、抗动脉粥样硬化、改善微循环、增加冠脉血流量等作用。海金沙具有较强的利胆、抗菌、排石、抗氧化等作用。狭叶海金沙根有利胆、利尿、溶石、保肝等作用。大柴胡汤具有保肝、利胆、抑制胆石形成、抗炎、抗动脉粥样硬化等作用。小柴胡汤具有抗炎、预防胆石形成、抗动脉粥样硬化等作用。柴胡疏肝散能促进胆汁分泌、改善肝功能，提高SOD水平。茵陈蒿汤具有利胆，抗菌的作用［35-37］。

4 小 结

目前，中医治疗胆心综合征有较好的临床疗效，相关临床研究也有明显优势，但也存在不足，如对胆心综合征辨证分型的判断标准不统一，故客观、准确、规范的辨证方法，对于治疗胆心综合征有重要意义。

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2016-11-07