移动式125I粒子链共轴引流导管在恶性梗阻性黄疸治疗中的应用

张西坤，徐忠法，牛洪欣，杨焕刚，王斌，孙琳，汪建，郝亮

(山东省医学科学院附属医院，济南 250031)

移动式125I粒子链共轴引流导管在恶性梗阻性黄疸治疗中的应用

张西坤，徐忠法，牛洪欣，杨焕刚，王斌，孙琳，汪建，郝亮

(山东省医学科学院附属医院，济南 250031)

目的观察移动式125I粒子链共轴引流导管在恶性梗阻性黄疸治疗中的应用效果。方法选择21例恶性梗阻性黄疸患者，在超声联合数字减影血管造影(DSA)引导下经皮穿刺肝内扩张胆管，置入移动式125I粒子链共轴引流导管，DSA造影显示梗阻部位及累计长度，经外引流管置入125I粒子链至肿瘤区域。每2周来院复查随访，观察患者胆汁引流情况及胆红素水平，术后8～12周行DSA观察胆管再通情况，并观察不良反应发生情况。结果21例患者置管顺利，胆汁引流通畅，2～4周后胆红素降至正常水平，术后无胆管出血、感染、消化道反应等并发症。术后8～12周6例患者胆管再通，胆管再通率为28.6%。结论移动式125I粒子链共轴引流导管用于恶性梗阻性黄疸治疗中既能外引流胆汁，又能内放射治疗抑制肿瘤生长，该方法操作简单、安全、有效。

恶性梗阻性黄疸；移动式125I粒子链共轴引流导管；胆汁引流；胆管再通

恶性梗阻性黄疸是由胆管及胆管周围恶性肿瘤侵及或压迫胆管所致，能根治性手术切除的仅占7%，术后并发症的发生率及手术病死率较高，术后病死率可高达15%～60%[1～3]。对于失去手术机会(包括姑息手术)的患者，解除阻塞性黄疸对其后续治疗有决定性作用，治疗目标为解除黄疸症状，提高生存质量，延长生存期。既往解除胆管梗阻仅能给予胆汁引流等姑息性治疗，需要寻找一种既能引流胆汁，又能内放射抑制肿瘤生长的新方法。移动式125I粒子链共轴引流导管(国家发明专利号：ZL 2014 1 0343856.9)由山东省医学科学院附属医院牛洪欣教授所发明，经过多次技术改进，现已进入临床。2014年2月～2015年12月，本研究观察了移动式125I粒子链共轴引流导管在恶性梗阻性黄疸治疗中的应用效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 恶性梗阻性黄疸患者21例，其中男15例、女6例，年龄51～71岁、中位年龄64岁，原发病为胆管癌14例、胰头癌侵及胆管7例，其中合并肝转移5例。21例患者均无手术指征，术前穿刺细胞学或病理诊断证实。

1.2 移动式125I粒子链共轴引流导管应用方法 移动式125I粒子链共轴引流导管由外套管及粒子内套管组成，粒子内套管前端为盲端，125I粒子经导入器导入内套管前端(前端封闭)，均匀排布。125I放射性粒子来自北京智博高科生物技术有限公司，最大活度30 969 kBq，最小活度28 231 kBq，平均活度29 480 kBq，粒源长度(4.5±0.5)mm，外径(0.8±0.5)mm。125I放射性粒子的运输及医院管理均严格按照中华人民放射性药品管理办法执行。所有患者平卧于DSA检查床上，常规超声检查，确定穿刺进针点。术区常规消毒，铺无菌巾单，用2%利多卡因5 mL用于皮肤及肝被膜局麻成功后，超声全程引导下用18 G穿刺针穿刺至肝内扩张胆管，见胆汁流出后，经穿刺针插入导丝。调整导丝经胆总管到达十二指肠，退出穿刺针，10 F扩张器扩张穿刺通道，顺导丝插入10 F移动式125I粒子链共轴引流导管至胆管内。数字减影血管造影(DSA)检查确定胆管梗阻位置、累及长度及梗阻程度，将导管前端调整至梗阻处，根据患者术前CT图像，输入治疗计划系统(TPS)，勾画实际肿瘤靶区，计算125I粒子数。将计算好的125I粒子导入内套管，排成1条，将内导管顺外管缓慢推至梗阻段，调整至合理位置，均匀横跨肿瘤上下缘。再次行DSA造影，调整外管侧孔位于肝内胆管内，位置固定后，用高强度固定贴外固定引流管，每周换药1次，预防皮肤局部感染。每2周行DSA观察胆管通畅情况，根据肿瘤狭窄程度，及时将125I粒子套管位置，使其紧贴肿瘤区域，实现高度适形。125I粒子保留240 d后取出，根据肿瘤情况及时更换新的125I粒子链。

1.3 观察指标 每2周来院复查随访，观察患者胆汁引流情况，复查肝功能，观察胆红素水平降至正常水平为止。术后8～12周行DSA观察胆管再通情况，并记录不良反应发生情况。

2 结果

21例患者手术置管顺利，胆汁引流通畅，每天引流正常胆汁450～600 mL，2～4周后胆红素均降至正常水平，无反弹。术后8～12周时6例患者胆管再通，夹闭2周后患者无明显异常，拔出移动式125I粒子链共轴引流导管，胆管再通率为28.6%。21例患者未出现引流管口感染、胆管出血、恶心、呕吐等不良反应。

3 讨论

晚期恶性梗阻性黄疸患者已无手术机会，为缓解全身黄疸对身体的损害，首先要解除胆管梗阻、疏通胆汁[4,5]。目前临床解除梗阻的方法有经皮经肝胆管穿刺置管引流术(PTCD术)、胆管内支架及粒子条联合胆管支架、经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP术)等，临床最简单的引流方法是PTCD术[6,7]。但现有的方法仅能引流胆汁减轻黄疸，无抗肿瘤治疗。

腔内照射是一种组织间近距离放射治疗的方式[8]，利用人体的自然腔道或管道，放置放射源，对该处病灶进行放射治疗。自1981年Herskovic等[9]将放射性铱元素腔内照射联合PTCD引流管第1次用于胆管癌治疗以来，国内部分专家也尝试胆管癌内放射治疗。金一琦等[10]曾使用胆管支架联合带有125I粒子条的自制引流管内放射治疗，不足之处在于胆管内125I粒子链/条、粒子支架位置固定，无法随肿瘤靶区的变化调整粒子位置，剂量与瘤体变化难相适应，易导致周围正常组织的损伤。陈斌等[11]研制出可携带125I粒子的引流导管，但该引流管前端125I粒子套管位于引流管内，无法前移，对于胆管梗阻严重的患者，125I粒子条无法完全接触肿瘤，降低了放射治疗效果。我们将125I粒子链通过共轴的方式，外引流导管与粒子内套管管巧妙组合在一起，组成一个新的产品，125I粒子链套管位于外引流管内，125I粒子能前后移动，紧密接触胆管肿瘤，且符合粒子剂量学要求，125I粒子置入胆管后，可以连续释放低能量光子产生的射线，持续照射肿瘤细胞，通过放射线的直接效应及其产生的自由基的间接作用，破坏肿瘤细胞的DNA双链，不断抑制肿瘤细胞，使肿瘤细胞失去繁殖能力，达到杀灭肿瘤的目的。而周围正常组织的受照量低，是比较理想的近距离内照射治疗的放射源。移动式125I粒子链共轴引流导管手术操作和普通的胆道外引流置管类似，临床操作相对简单、使用安全，患者每2周DSA下观察引流管前端125I粒子位置，如位置偏移，需及时调整，术后引流管固定牢固，每周消毒1次，其中3例早期手术患者，术后出现引流管部分脱出，原因可能与肝脏上下位移浮动较大，频繁咳嗽有关。本组21例患者，手术置管顺利，每天引流胆汁450～600 mL，2～4周黄疸减退，术后8～12周时6例患者胆管再通，再通率为28.6%。

移动式125I粒子链共轴引流导管治疗恶性梗阻性黄疸，不仅可以延缓肿瘤生长，同时可有效解除胆管梗阻，带有胆道支架的患者，可延长内支架畅通时间，还可根据肿瘤治疗后变化情况随时调整125I粒子位置，使其贴近肿瘤组织，是恶性梗阻性黄疸患者姑息性治疗、改善预后的一种新方法。该方法操作简单、安全、微创、疗效确切，值得临床推广。但该引流导管同样也存在不足，如125I放射性粒子剂量对正常胆管及十二直肠壁的影响，对于较大的肿瘤局部放射剂量不足问题，患者自身125I粒子防护问题，粒子移位问题等，这些都需要大宗病例报道及多中心前瞻性随机对照研究来探讨。

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[11] 陈斌,谢宗贵,毛延发,等.可携带125I粒子的胆管引流导管的研制报告[J].介入放射学杂志,2015,24(2):154-157.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.38.032

R735.8

B

1002-266X(2017)38-0097-02

牛洪欣(E-mail: sdblache@126.com)

2017-04-13)