原发性血小板增多症患者的骨髓病理学、染色体及JAK2-V617F基因和Bcr-abl(p210)基因表达观察

安波，焦文静，张金艳，王丽虹，刘永春，马鸣

(河北医科大学第四医院, 石家庄 050011)

原发性血小板增多症患者的骨髓病理学、染色体及JAK2-V617F基因和Bcr-abl(p210)基因表达观察

安波，焦文静，张金艳，王丽虹，刘永春，马鸣

(河北医科大学第四医院, 石家庄 050011)

目的观察原发性血小板增多症(ET)患者的骨髓病理学特点、染色体变化及JAK2-V617F基因和融合基因Bcr-abl(p210)的表达情况。方法55例ET患者，分别行骨髓涂片检查及骨髓组织病理检查，同时对骨髓组织的染色体及JAK2-V617F基因、融合基因Bcr-abl(p210)进行检测。结果55例患者中，骨髓涂片观察见骨髓增生活跃34例、增生明显活跃2例、增生低下19例；5例骨髓取材时出现干抽；所有患者粒、红两系均未见明显病态造血，且原始细胞分类计数均lt;5%；巨核细胞计数中位数为122(0～561)个；41例可见明显巨核系病态造血；所有患者血小板呈大堆分布，并可见大血小板。 55例患者中，骨髓组织病理学观察3例可见骨髓基质出血、水肿,造血组织容量中位数为55%；所有患者粒系增生活跃，12例红系增生偏低下；6例可见前体细胞定位紊乱；所有患者巨核细胞有不同程度异常增生；52例可见明显巨核系病态造血；32例可见小巨核细胞，但未见淋巴样小巨核细胞。骨髓组织切片Gomori染色52例呈阳性，其中35例骨髓网状纤维轻度增生(+～++)、17例骨髓明显纤维化(≥+++)。 所有患者骨髓组织未发现Ph染色体，但其中2例可见核型异常。55例患者中，JAK2-V617F基因突变35例，全部患者Bcr-abl(p210)基因检测均为阴性。结论ET患者骨髓病理学特点是巨核细胞系明显增生，并具有病态造血表现，部分患者有JAK2-V617F基因突变。骨髓组织病理检查应作为ET必需的诊断方法。

血小板增多症；原发性血小板增多症；骨髓病理学；巨核细胞；染色体；融合基因；JAK2-V617F基因；Bcr-abl(p210)基因

原发性血小板增多症(ET)是临床常见的骨髓增殖性肿瘤，主要表现为骨髓巨核细胞的增多、血小板持续增高，并伴有一系列临床症状。本病起病较为隐匿，易误诊。目前其临床诊断主要依靠患者病史、临床特征、实验室检查及分子生物学检查等。国内对于ET的骨髓病理学改变报道较少。基于此，我们对河北医科大学第四医院收治的55例ET患者的骨髓病理学、染色体及JAK2-V617F基因和融合基因Bcr-abl(p210)的表达情况进行了观察，以探讨ET的有效诊断方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月～2016年12月河北医科大学第四医院收治的ET患者55例，男16例，女39例；龄17～76岁。均表现为外周血血小板计数明显升高，确诊为ET ，诊断标准参考文献[1]。55例患者的外周血WBC中位数12.33×109/L (5.1～42.7×109/L)、血红蛋白中位数138 g/L (68～192) g/L、血小板计数的中位数为963×109/L (507×109/L～2 312×109/L)；其中WBC计数增高(gt;9.5×109/L)患者37例，血红蛋白增高(女gt;150 g/L，男gt;175 g/L)患者12例，贫血(血红蛋白女lt;115 g/L，男lt;130 g/L)患者3例，4例外周血涂片发现幼稚粒细胞。

1.2 骨髓病理学检查 常规于髂后上棘穿刺抽取骨髓液涂片，骨髓涂片采用Wright-Giemsa染液常规染色，观察骨髓细胞形态学变化。采用骨髓活检针(B65-01)于髂后上棘采集骨髓活组织。骨髓活组织块用苦味酸固定液固定2 h后，酒精梯度脱水，采用Hemapun系列塑料包埋剂进行包埋，制成4 μm厚切片，分别进行HE及Gomori染色；在OLIMPUS BX51光学显微镜下对骨髓切片进行常规观察；造血组织容量采用网形目镜测微器记点法计算，Gomori阳性密度分级参考文献[2]。

1.3 骨髓染色体及JAK2-V617F基因、Bcr-abl(p210)基因的检测 抽取患者骨髓液常规进行染色体核型分析，以R+G方式显带。并采用实时荧光定量PCR技术检测突变JAK2-V617F基因、融合基因Bcr-abl(p210)，以目的基因拷贝数/内参基因拷贝数×100%gt;1%作为阳性判断标准。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计数资料比较用χ2检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨髓涂片观察结果 55例患者中，骨髓增生活跃34例，增生明显活跃2例，增生低下19例。5例患者取材时出现干抽。所有患者粒、红两系均未见明显病态造血，且原始细胞分类计数均lt;5%。全片巨核细胞计数中位数为122(0～561)个，以颗粒、产板型巨核细胞为主。41例可见明显巨核系病态造血(检出率为74.55%)，以巨大、过度及不规则分叶核为主，21例可见小巨核细胞，但未见淋巴样小巨核细胞，1例可见单圆及多圆核细胞。所有患者血小板呈大堆分布，并可见大血小板。

2.2 骨髓病理学观察结果 55例患者中，3例可见骨髓基质出血、水肿,造血组织容量中位数为55%(13%～85%)；所有患者粒系增生活跃，12例红系增生偏低下；6例可见前体细胞定位紊乱；所有患者巨核细胞有不同程度异常增生(巨核细胞gt;10个/高倍镜视野)，其中28例巨核细胞呈片状分布(巨核细胞gt;30个/高倍镜视野)；52例可见明显巨核系病态造血(检出率为94.55%)，以巨大、过度及不规则分叶核为主，32例可见小巨核细胞，但未见淋巴样小巨核细胞，5例可见单圆核及多圆核。骨髓病理学检查检出的巨核系病态造血、巨大和过度及不规则分叶核、小巨核细胞、单圆及多圆核细胞例数与骨髓涂片的检出例数相比，P均lt;0.05。

骨髓切片Gomori染色显示，52例呈阳性，其中35例为网状纤维轻度增生(+～++)，17例骨髓可见明显纤维化(≥+++)。

2.3 骨髓染色体、JAK2-V617F基因和Bcr-abl(p210)基因检测结果及其与患者骨髓病理特点的关系 所有患者未发现Ph染色体，但其中2例可见核型异常，其表型分别为46XX，del(16)(q22)和47XY，+9。55例患者中，35例检测到JAK2-V617F基因(63.64%)，均未检测到融合基因Bcr-abl(p210)。检测到JAK2-V617F基因的35例患者，造血组织容量(中位数)为52%，前体细胞定位紊乱4例，巨核细胞片状分布18例，过度及不规则分叶核巨核细胞33例，小巨核细胞20例，单圆及多圆核细胞3例，骨髓纤维化(≥+++)10例；20例JAK2-V617F基因未突变患者中，造血组织容量(中位数)为58%，前体细胞定位紊乱2例，巨核细胞片状分布10例，过度及不规则分叶核巨核细胞19例，小巨核细胞12例，单圆及多圆核细胞2例，骨髓纤维化(≥+++)7例；两者相比，P均gt;0.05。

3 讨论

ET多见于50～60岁的女性[3]，临床表现主要有头晕、乏力、血栓形成等，脾脏肿大也是常见表现[4]。本组55例患者中，女性明显多于男性，患者中位年龄为50岁，与文献[5]报道一致。本组患者骨髓涂片中原始细胞分类计数未见明显异常，红系、粒系均未见明显病态造血，而巨核细胞则明显增多，且以颗粒、产板巨核细胞为主，胞体巨大且胞质丰富。骨髓巨核细胞病态造血是ET的重要表现，比巨核细胞数量增多更具有诊断意义。我们在骨髓涂片及骨髓活检切片中均发现，大部分患者呈现明显的巨核系病态造血，其中以巨大、过度及不规则分叶核细胞最为常见，部分患者的骨髓也可观察到小巨核细胞，并偶可见到单圆及多圆核巨核细胞，但所有患者并未观察到淋巴样小巨核细胞。淋巴样小巨核细胞一般仅见于急性巨核细胞白血病和骨髓异常增生综合征等。因此，对小巨核细胞形态的鉴别有助于ET的诊断。本组55例患者的粒系、红系则未见到明显病态造血现象，但少部分患者可见到前体细胞定位紊乱。

在本组患者中，我们发现绝大部分患者的骨髓切片出现不同网状纤维增生，这可能是由于过度增生的巨核细胞或血小板释放血小板源性生长因子、转化生长因子β及表皮生长因子等纤维母细胞刺激因子等导致纤维组织增生[4]，大多数为网状纤维轻度增生，而30.91%的患者骨髓出现明显纤维化。上述结果提示，在伴明显纤维化ET的诊断过程中，需与原发性骨髓纤维化(IMF)相鉴别，但IMF患者骨髓切片中易出现明显胶原变性，且增多的巨核细胞往往体积较小[6]。在本组患者中，其骨髓均未发现明显胶原变性，并且主要以巨大、过度及不规则分叶核为主。这也提示在ET患者的骨髓液抽取过程中，可能由于骨髓纤维化而出现干抽。因此，在ET诊断过程中需要结合骨髓涂片和骨髓活检的检查结果，以达到互补的作用。同时，我们发现本组55例患者骨髓活检对巨核细胞病态造血检出率明显高于骨髓涂片细胞形态学检查，这进一步说明骨髓活检是骨髓细胞形态学检查的有力补充，在ET诊断中具有重要意义。

本组55例中有63.64%的患者骨髓组织有JAK2-V617F基因突变，JAK2-V617F基因的突变是MPN较为特异的分子标志之一，在ET诊断中也具有重要意义[7-11]。如果患者骨髓组织检测到JAK2-V617F基因突变，外周血血小板计数持续大于450×109/L，并且骨髓巨核细胞系增生明显活跃者，即可诊断ET[8,12]。融合基因BCR-Abl(p210)是慢性粒细胞白血病(CML)特异性分子标志之一。JAK2-V617基因与BCR-ABL(p210)基因联合检测不仅可区分ET和继发性血小板增多症，而且还可排除CML引起的血小板增多。为进一步探讨JAK2-V617F基因突变与ET骨髓病理改变之间有无相关性，我们还对比分析了JAK2-V617F基因突变患者和JAK2-V617F基因未突变患者的骨髓病理特点，结果发现，两组骨髓造血组织容量、前体细胞定位紊乱、巨核系病态造血及骨髓纤维化的例数的差异无统计学意义。提示JAK2-V617F基因突变可能与ET患者骨髓特征性病理改变无明显相关。

文献[9]报道个别ET患者还可有非特异性核型异常。本组患者均进行了染色体检查，结果发现有2例核型异常，而Ph染色体检测均为阴性。ET发病缓慢、预后较好，其准确诊断尤为重要。尽管诊断ET需多种检验技术相结合，但由于其病理变化具有明显特点，笔者认为骨髓病理检查应作为必需的诊断方法。

[1] 张之南.血液病诊断及疗效标准[M].天津:天津科学技术出版社,1990：5.

[2] 刘恩彬,陈辉树,邱振宇，等.网状纤维染色在骨髓活检病理诊断中的意[J].诊断病例学杂志，2002,9(6):334-337.

[3] 陈辉树.慢性骨髓增殖性疾病的临床病理学特点[J].国外医学：输血及血液学分册，2003,26(4):307-311.

[4] 黄莉,姚红霞.原发性血小板增多症的诊断标准及治疗进展[J].医学综述，2010,16(5):2287-2290.

[5] 宋军,史敏,高占玺,等.真性红细胞增多症与原发性血小板增多症的实验室检查特征[J].临床检验杂志,2013,31(4):310-312.

[6] 陈辉树.常见骨髓增殖性疾病骨髓病理学特征[J].内科急危重症杂志,2009,15(2):71-73.

[7] 孙雪梅,徐祖琼,于慧,等.Taqman-MGB探针检测慢性骨髓增殖性疾病患者的JAK2V617F突变[J].细胞与分子免疫学杂志,2009，25(3):248-250.

[8] 陈捷,田红,陈涛,等.原发性血小板增多症JAK2基因突变分析[J].实用医学杂志,2009,25(3):2104-2105.

[9] 孙克,华川,王威，等.存在异常染色体克隆的原发性血小板增多症转化为急性白血病1例[J].检验医学,2016，31(7):632-634.

[10] 陈姣,王晓冬,贾永前.地西他滨对MPN患者JAK2基因表达及突变的影响及临床意义[J].实用肿瘤杂志,2017,32(1):48-52.

[11] Tefferi A, Vardiman JW. Classification and d iagn os is of myeloprolifer- ative neoplasms: the 2008 World Health Organization criteria and point-of- care diagnosticalgorithms[J]. Leukemia, 2008,22(1):14-22.

[12] Verstovsek S, Courby S, Griesshammer M, et al. A phase 2 study of momelotinib, a potent JAK1 and JAK2 inhibitor, in patients with polycythemia vera or essential thrombocythemia[J]. Leuk Res, 2017,60(3):11-17.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.43.027

R734.4

B

1002-266X(2017)43-0086-03

河北省卫生和计划生育委员会重点课题(20160171)。

马鸣(E-mail: maming19830419@163. com )

2017-07-20)