无抽搐电休克治疗难治性抑郁症疗效及对患者自杀意念改善情况观察

张琦,郭银淼,王慧娟,王晓一,马文有,李凌

(1华北理工大学研究生学院，河北唐山063000；2华北理工大学心理学院；3开滦精神卫生中心)

·临床研究·

无抽搐电休克治疗难治性抑郁症疗效及对患者自杀意念改善情况观察

张琦1,郭银淼1,王慧娟1,王晓一2,马文有3,李凌2

(1华北理工大学研究生学院，河北唐山063000；2华北理工大学心理学院；3开滦精神卫生中心)

目的观察无抽搐电休克(MECT)治疗难治性抑郁症(TRD)的疗效及对患者自杀意念的改善情况。方法对60例TRD患者进行12次MECT治疗，治疗前后进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分并判断疗效，采用自杀意念自评量表(SSIOS)对患者进行自杀意念评估。结果TRD患者经12次MECT治疗后的HAMD评分[(8.88±2.91)分]明显低于治疗前的HAMD评分[(27.02±2.99)分]，两者相比，Plt;0.01；TRD患者HAMD评分随MECT治疗次数的增加而逐渐降低(Plt;0.05)，HAMD减分率随MECT治疗次数的增加而逐渐增加，以治疗3～6次时HAMD减分率增加幅度最大；TRD患者治疗有效率随治疗次数的增加而逐渐升高，治疗总有效率为86.7%。TRD患者的自杀意念转阴性数随MECT治疗次数增加而逐渐增多，有效率为88.4%，治疗3～6次时自杀意念转阴例数增加幅度最大。结论MECT治疗TRD具有良好的效果，起效较快，同时患者的自杀意念得以改善。

电休克疗法；无抽搐电休克疗法；抑郁症；难治性抑郁症；自杀意念

抑郁症是一种以显著而持久的心境低落为主要临床表现的常见心境障碍[1]，具有高患病率、高复发率[2]、高致残率[3]以及高自杀率[4]的特点，目前已成为世界第4大疾病[5]。绝大多数抑郁症患者经规范化药物治疗可以获得明显的效果，但仍有20%～30%的抑郁症患者使用两种以上不同作用机制的抗抑郁药足量治疗6周以上，抑郁症状仍无明显改善，称为难治性抑郁症(TRD)[6]。对于TRD，传统药物治疗手段一般需要数周才能达到平稳起效期，难以控制患者急性期发作时出现的自残或自杀等症状[7]。目前对TRD主要采用多种抗抑郁药和(或)改良性无抽搐电休克(MECT)治疗。MECT作为非药物治疗手段，弥补了抗抑郁药起效慢的不足[8]，有文献[9]报道其治疗TRD的完全缓解率可达75%。本研究观察了MECT治疗TRD的疗效及对患者自杀意念的改善情况。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 连续纳入2015年10月～2017年4月开滦精神卫生中心收治的TRD患者60例，男24例，女36例；年龄28～55岁；病程3～22 a；文化程度为初中15例、高中26例、大学及以上19例。纳入标准：患者符合《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第三版中心境障碍的诊断标准[10]；汉密尔顿抑郁量表(HAMD)17项评分≥20分；既往临床上足量、足疗程使用过两种以上不同作用机制的抗抑郁药，且每种抗抑郁药使用最大推荐量的2/3以上，治疗6周以上而抑郁症状无明显改善者；年龄≥18岁；为MECT治疗适应证；小学以上文化程度；对本次研究知情同意。排除标准：妊娠哺乳期妇女；伴有严重躯体疾病者；麻醉药过敏者；药物依赖和滥用者；有MECT治疗禁忌证者；既往有器质性、功能性精神障碍者；严重智能、听力障碍或重度失语及其他原因无法进行言语交流者；其他原因导致中途退出不能完成治疗者；患者及其家属不能配合完成评估者。本研究方案经开滦精神卫生中心医学伦理委员会审核批准。

1.2 MECT治疗方法 60例入组患者于MECT治疗前2周开始停用抗抑郁药、抗精神病药、抗焦虑药以及抗癫痫药，经过2周充分的药物清洗后接受MECT治疗。MECT治疗于晨8:00～12:00进行，每周3次，每次治疗间隔时间不超过2 d，共治疗12次，4周内完成。治疗期间禁用抗抑郁药、抗精神病药、抗焦虑药以及抗癫痫药物。MECT治疗由1名受过专业训练的精神科医师、1名经验丰富的麻醉科医师和1名陪床护士共同进行。入组患者均于MECT治疗前8 h开始禁食，排空大、小便，取下活动义齿、领口及腰带等；治疗前10 min监测并记录患者体温、脉搏、呼吸及血压。治疗时患者仰卧于治疗台上，四肢自然伸直，两肩胛骨间垫沙枕，使其头部过伸、脊柱前突；给予阿托品1 mg静注(以减少呼吸道分泌物及防止心脏骤停)，2.5%硫喷妥钠5 mg/kg静注诱导麻醉，氯化琥珀胆碱50 mg 静注松弛肌肉，面罩呼吸囊给氧[11]；使用美国SOMATICS公司生产的醒脉通多功能电休克治疗仪，将涂有导电胶的电极片紧贴于患者头部两颞侧，根据患者年龄和体质量设定治疗剂量，同时给予心电图、血氧饱和度及呼吸监护[8]。

1.3 HAMD评分及疗效评价 采用HAMD-17项版本，分别于MECT治疗前及治疗3、6、9、12次时对患者进行HAMD评分(由受过专业培训且经验丰富的2名精神科医师操作)，HAMD评分总分≤7分为无抑郁、8～16分为轻度抑郁、17～23分为中度抑郁、≥24分为重度抑郁。按照HAMD减分率评价疗效，HAMD减分率=[(治疗前HAMD评分-治疗后HAMD评分)/治疗前HAMD评分]×100%，其中HAMD减分率≥75%为痊愈、50%～74%为显效、30%～49%为好转、lt;30%为无效；有效率=[(痊愈患者数+显效患者数)/总例数] ×100%[12]。

1.4 自杀意念评估 采用自杀意念自评量表(SSIOS)评分对患者进行自杀意念评估，分别于MECT治疗前及治疗3、6、9、12次后由专业的精神科医师指导下进行SSIOS自评；SSIOS由夏朝云等[13]于2002年编制，其重测信度为0.86，内部一致性系数为0.79，分半信度为0.82，具有较高的信效度；该量表共26个条目，由绝望因子、乐观因子、睡眠因子和掩饰因子四部分组成，以前三者的总分≥12分作为有自杀意念的划界点，以掩饰因子≥4分为测量不可靠(剔除)。SSIOS评分越高，则表现为绝望程度越高、越不乐观、睡眠有障碍的心理特点。

1.5 不良反应评价 不良反应采用不良反应量表(TESS)进行评价[14]，由受过训练的临床医师于MECT治疗后进行。该量表包括抗胆碱能不良作用、锥体外系反应以及胃肠道不良反应等内容。

2 结果

2.1 TRD患者MECT治疗前后HAMD评分、治疗后HAMD评分减分率及疗效 60例TRD患者MECT治疗前及治疗3、6、9、12次后的HAMD评分分别为(27.02±2.99)、(23.78±2.72)、(15.70±2.20)、(11.83±2.39)、(8.88±2.91)分；治疗3、6、9次后HAMD评分与治疗前相比，P均lt;0.05；治疗12次后的HAMD评分与治疗前相比，Plt;0.01；治疗后HAMD评分随MECT治疗次数的增加而逐渐降低(Plt;0.05)。

治疗3、6、9、12次后的HAMD评分减分率分别为11.58%±9.04%、41.33%±9.98%、55.86%±9.67%、67.15%±10.28%，HAMD减分率随MECT治疗次数的增加而逐渐增加，以治疗3～ 6次时HAMD减分率增加幅度最大。

60例TRD患者经MECT治疗3次时，痊愈1例、显效4例、好转9例、无效46例，总有效率为3.3%；MECT治疗6次时，痊愈8例、显效18例、好转23例、无效11例，总有效率为43.3%；MECT治疗9次时，痊愈11例、显效36例、好转8例、无效5例，总有效率为78.3%；MECT治疗12次时，痊愈15例、显效37例、好转6例、无效2例，总有效率为86.7%。治疗3～ 6次时疗效大幅提高。

2.2 TRD患者MECT治疗后自杀意念改善情况 MECT治疗前，60例TRD患者中有自杀意念者43例、无自杀意念者17例，MECT治疗3次时分别为37、23例，MECT治疗6次时分别为19、41例，MECT治疗9次时分别为11、49例，MECT治疗12次时分别为5、55例。自杀意念转阴例数随MECT治疗次数增加而逐渐增多，其中以治疗3～ 6次时自杀意念转阴例数增加幅度最大；经12次MECT治疗后，仅5例患者有自杀意念，治疗有效率为88.4%。

2.3 MECT治疗的不良反应 60例TRD患者经MECT治疗，有9例出现记忆减退，6例出现头痛头晕，4例出现失眠，但在MECT治疗结束后2周上述不良反应消失。

3 讨论

MECT是一种使用静脉麻醉药和肌肉松弛剂使患者进入全身麻醉状态后，给予个体化定量的电流刺激患者大脑，诱发脑内癫痫发作，借助皮质脑电的广泛发放来控制精神症状的物理治疗方法[15]，是目前国际公认的治疗TRD最有效的方法[16]。近年来有学者[17～19]发现,MECT治疗TRD的总有效率为70%～95%，疗效明显优于药物及重复经颅骨磁刺激治疗[20,21]。李华平等[22]研究发现，MECT联合药物治疗TRD，比单一使用抗抑郁药的临床疗效更好。栾志红[21]还发现针对TRD 患者行MECT联合药物治疗1周后HAMD减分率下降幅度大于单纯用药者，提示MECT联合药物治疗TRD较单用药物治疗起效更快。本研究结果显示，TRD患者经12次MECT治疗后HAMD评分明显低于治疗前，且HAMD评分随MECT治疗次数增加而逐渐降低，HAMD减分率随MECT治疗次数增加而逐渐增加。本组患者MECT治疗总有效率为86.7%，而且TRD患者经MECT治疗3次时即有明显的效果，以治疗3～ 6次时HAMD减分率增加幅度最大，提示MECT治疗对TRD的抑郁症状存在良好的改善作用，且安全性较高。

自杀是全球范围内一个重大的公共卫生问题，其预测和预防得到了越来越多的关注。在全球每年大约有100万人死于自杀，预计到2020年，每年死于自杀的人数将达到150万，全球每10万居民中有14人自杀[23]，而亚洲人群自杀率占全球自杀事件的60%[24]。抑郁症患者是自杀的高危人群[25]。根据自杀结果可将自杀分为自杀意念、自杀未遂和自杀己遂三种。所谓自杀意念是指有了明确的伤害自己的意愿，但没有形成自杀的计划，没有行为准备，更没有实际的伤害自己的行动，是自杀个体最先出现的表现，具有隐蔽性、广泛性和偶然性，对患者的自杀行为起到重要作用。本研究通过SSIOS评分评价TRD患者的自杀意念，发现MECT治疗前60例TRD患者中有自杀意念者43例、无自杀意念者17例。经12次MECT治疗后，绝大部分患者自杀意念转阴性，且自杀意念转阴例数随MECT治疗次数增加而逐渐增多，以治疗3～ 6次时自杀意念转阴例数增加幅度最大。这一结果提示MECT治疗对TRD患者自杀意念亦存在良好的改善作用。

综上所述，本研究结果表明MECT治疗TRD具有良好的效果，起效较快，可明显改善TRD患者的抑郁症状，同时使患者的自杀意念得以改善，安全性较高。

[1] Sampath H, Sharma I, Dutta S. Treatment of suicidal depression with ketamine in rapid cycling bipolar discorder[J]. Asia Pac Psychiatry, 2016,8(1):98-101.

[2] Collins PY, Patel V, Joestl SS, et al. Grand challenges in global mental health[J]. Nature, 2011,475(7354):27-30.

[3] Whiteford HA, Degenhardt L, Rehm J, et al. Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: findings from the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet, 2013,382(9904):1575-1586.

[4] 孙萍,卢卫红.难治性抑郁症增效治疗研究进展[J].精神医学杂志,2012,25(4):305-309.

[5] Demyttenaere K, Bruffaerts R, Posada VJ, et al. Prevalence, severity, and unmet need for treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys[J]. JAMA, 2004,291(21):2581-2590.

[6] 钟盈花,瞿正万.难治性抑郁症的临床特征、发病机制及治疗研究进展[J].中华临床医师杂志，2012,6(19):5995-5996.

[7] 张春平,黄雄,何红波,等.多巴胺受体D2基因C957T多态性与抑郁症患者改良电休克治疗疗效的相关性研究[J].实用医学杂志,2013,29(17):2826-2828.

[8] 楼丹丹,况利,甘窈.MECT对严重抑郁患者认知功能的影响[J].重庆医科大学学报,2011,36(3):342-343.

[9] Kho KH, Vreeswijk MF, Simpson S, et al. A meta-analysis of electroconvulsive therapy efficacy in depression[J]. JECT, 2003,19(3):139-147.

[10] 中华医学会精神病学分会.中国精神障碍分类与诊断标准第三版[J].中华精神科杂志,2001,8(34):184-188.

[11] 潘能荣,李哲,黄自勇.难治性抑郁症停药清洗合并MECT一周及后续治疗反应[J].四川精神卫生,2014,27(2):154-156.

[12] 钟智勇,陶炯,王相兰,等.抗抑郁药物联合短期无抽搐电休克治疗对抑郁症疗效及认知功能的影响[J].中国临床药理学与治疗学,2017,22(2):179-183.

[13] 夏朝云,王东波,吴素琴,等.自杀意念自评量表的初步制定[J].临床精神医学杂志,2002,12(2):78-79.

[14] Boulenger JP, Hermes A, Huusom AK, et al. Baseline anxiety effect on outcome of SSRI treatment in patients with severe depression: escitalopram vs paroxetine[J]. Curr Med Res Opin, 2010,26(3):605-614.

[15] 李启荣,何红波,张春平,等.MECT对难治性抑郁症患者认知功能的影响[J].山东医药,2015,55(18):41-43.

[16] Kellner CH, Kaicher DC, Banerjee H, et al. Depression severity in eletroconvulsive therapy (ECT) versus pharmacotherapy trials[J]. J ECT, 2015,31(1):31-33.

[17] 姜苏华,武春建,刘振静.无抽搐电休克治疗难治性抑郁症疗效观察[J].护理实践与研究,2007,4(9):45-46.

[18] 黎裕明.无抽搐电休克治疗难治性抑郁症疗效观察与个性化护理[J].内科,2014,9(4):422-423.

[19] 谢琴,王高华,刘连忠,等.无抽搐电休克治疗老年难治性抑郁症临床研究[J].精神医学杂志,2016,29(1):9-12.

[20] Berlim MT, Van EF, Daskalakis ZJ. Efficacy and acceptability of high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) versus eletroconvulsive therapy (ECT) for major depression: a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J]. Depress Anxiety, 2013, 30(7): 614-623.

[21] 栾志红.MECT合并氯米帕明治疗难治性抑郁症患者的疗效观察[J].宁夏医科大学学报,2014,36(10):1147-1149.

[22] 李华平,乐发国,范征莉,等.艾司西酞普兰联合改良电休克治疗难治性抑郁症随机双盲对照研究[J].中国药业,2012,21(18):20-21.

[23] Levi F, La VC, Lucchini F, et al. Trends in mortality from suicide, 1965-1999[J]. Acta Psychiat Scand, 2003,108(5):341-349.

[24] Lakshmi V. Suicide in women[J]. Indian J Psychiatry, 2015,57(Suppl 2):233-238.

[25] Waern M, Spak F, Sundh V. Suicidal ideation in a female population sample: Relationship with depression, anxiety disorder and alcohol dependence/abuse[J]. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosc, 2012,252(2):81 - 85.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.43.013

R749.4

B

1002-266X(2017)43-0042-03

李凌(E-mail： liling3892999@163.com)

201-08-16)