封闭负压引流术联合穿支皮瓣修复治疗下肢软组织缺损观察与护理

陈善芬

（重庆市万州区中医院骨科，重庆 万州 404000）

封闭负压引流术联合穿支皮瓣修复治疗下肢软组织缺损观察与护理

陈善芬

（重庆市万州区中医院骨科，重庆 万州 404000）

目的：观察封闭负压引流术联合穿支血管蒂皮瓣修复治疗下肢软组织缺损的效果，总结护理方法。方法：27例应用封闭负压引流术联合穿支血管蒂皮瓣修复治疗。结果：随访10～15天，创面肉芽组织新鲜、术后26 例皮瓣完全成活，1例远端部分坏死给予换药后伤口愈合，随访3～12个月皮瓣质地良好。结论：持续负压引流能保证创面洁净，促进组织修复，二期结合穿支皮瓣修复下肢组织缺损，术后护理配合正确的康复锻炼，可取得较好效果。

下肢软组织缺损；负压封闭引流技术；穿支血管蒂皮瓣；护理

下肢软组织损伤是临床常见的急性损伤之一，尤其是小腿和足踝部皮下组织薄，血液循环差，损伤后常常由于皮肤软组织缺损导致骨质外露且合并感染，创面经久不愈。负压封闭引流技术（VSD）是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的新方法［1］。我院使用VSD联合穿支血管蒂皮瓣修复下肢软组织缺损27例取得较好疗效，报道如下。

1 临床资料

共27例，男18例、女9例；年龄17～65岁，平均37岁；车祸伤11例，高处坠落伤7例，重物碾压伤9例；胫骨慢性骨髓炎3例，钢板外露4例；创面分泌物培养金黄色葡萄球菌13例，阴沟杆菌7例，混合性感染7例。均有皮肤软组织缺损、骨外露，皮肤缺损面积约（5cm×6cm）～（5cm×15cm）。

2 治疗方法

取创面分泌物进行细菌培养及药敏试验，根据培养结果使用敏感抗生素。加强营养支持治疗。卷地毯式清创：分别用双氧水、生理盐水、碘伏交替清洗创面，由外到内、由浅入深切除病灶周围瘢痕、彻底清除创面内坏死组织，尽可能保留可能存活的组织。封闭创面：根据创面大小形状修剪VSD敷料并覆盖创面，使敷料与创面完全接触不留空隙，将VSD敷料边缘与皮肤间断缝合。清洁创面周围皮肤，用生物透性薄膜粘贴封闭整个创面，连接引流管负压装置，压力控制在20～40kPa，吸引期间保持负压引流通畅。5～7天拆除敷料以观察创面，如肉芽组织生长好，则可根据创面的部位行穿支皮瓣，小腿外侧选用同侧腓动脉，小腿内侧选用同侧胫后动脉。用多普勒确定皮肤穿支的位置，以此为旋转点，设计皮瓣转移覆盖创面。

3 护理方法

一般护理。积极主动与患者交流，详细介绍VSD和皮瓣的治疗方法、过程、转归以及注意事项，鼓励患者以良好的心态配合治疗。指导患者床上大小便和患肢功能锻炼，防止术后长时间卧床导致便秘、坠积性肺炎、深静脉血栓以及肌肉萎缩等并发症。室内温度保持在20℃～25℃，局部烤灯照射，避免冷刺激引起皮瓣血管痉挛。患肢抬高20～30cm，以利改善循环、减轻肿胀。更换体位应注意保护皮瓣或引流管，避免过度活动牵拉，防止皮瓣受压。适时保持室内空气新鲜、由于烟中的尼古丁可导致血管痉挛，病房内严禁吸烟。加强饮食指导，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以利于创面的修复和皮瓣愈合。

VSD的观察。保持VSD的负压稳定在20～40kPa，可根据吸引器的引流情况酌情调节。嘱取合适卧位，避免压迫引流管。翻身时避免扭曲、牵拉，防止引流管脱出。详细记录负压的压力及记录引流液的颜色、性质和量。负压过大将导致创面渗血过多、大量组织液和淋巴液被吸收不利于伤口愈合，负压过小会导致管腔堵塞起不到引流作用。定期观察VSD敷料是否良好塌陷和贴附予创面，正常时VSD材料塌陷紧贴创面，内管形态明显凸现。引流管通畅，引流管内吸出血性和脓性液，说明负压有效。若敷料明显凸起或膜下积气积水，则提示贴膜漏气或者负压引流无效，必要时重新覆盖贴膜，或者检查并调整负压吸引装置的压力。正常引流管内多为暗红色血性引流液，引流液如为大量鲜血提示有活动性出血，立即汇报医生及时处理。如果观察到贴膜内有较多坏死组织和脓液聚集并有异味，VSD敷料呈黄绿色等，则有可能引流不通畅合并创面感染，需及时更换敷料。若无异常，通常VSD可保留5～7天［2］。

皮瓣的观察。观察内容包括皮温、颜色、弹性、张力、毛细血管反应、皮瓣边缘渗血情况。皮瓣颜色红润、皮温正常、毛细血管反应迅速是皮瓣修复成功的关键。观察皮瓣颜色时要尽量排除干扰因素，将烤灯移开或关掉。毛细血管充盈情况的观察可用指腹轻压皮瓣，使之变白，迅速移开手指，皮色在1～2s转红为正常，如超过5s提示有循环障碍［3］。穿支皮瓣的特点是血管穿支细小，静脉回流不足导致皮瓣静脉淤血是最常见的并发症，其次是血管蒂因扭转卡压导致的动脉供血障碍。在自然光下观察若皮瓣的颜色红润，皮温正常，张力适中，说明血循环良好。静脉栓塞早期，皮瓣肿胀、青紫，表面出现散在性瘀点，同时出现水疱，随着栓塞程度的加重，瘀点逐渐融合成片，并扩展到整个皮瓣表面，提示完全栓塞。若皮瓣色泽苍白、塌陷、皮温低，则提示皮瓣动脉供血障碍。若怀疑皮瓣静脉危象发生，应及时予保暖，去除包扎过紧的敷料，报告医生，拆除部分缝线等，对较大张力性水疱予抽吸处理后用无菌纱布覆盖。

疼痛护理。由于严重的创伤合并组织缺损患者疼痛明显，疼痛时精神高度紧张，严重时可引起血管痉挛，导致皮瓣出现血管危象。应尊重患者、倾听患者倾诉，及时了解疼痛的程度。通过分散或转移患者注意力、帮助患者摆放舒适体位，使肌肉松弛，从而减轻疼痛。研究表明，定时给药、预防性用药可达到用药剂量小、镇痛效果好的作用［4］。

4 结 果

本组病例中皮瓣穿支动脉来源于腓动脉16例，胫后动脉11例。27例皮瓣Ⅰ期成活24例。胫后动脉穿支皮瓣远端部分坏死1例，予以换药后4周后愈合。腓动脉穿支皮瓣术后出现静脉危象1例，探查发现皮下血肿压迫，予以清除血肿拆除部分缝线后皮瓣顺利成活。供区伤口愈合不佳1例，均经清创定期换药后治愈。平均住院时间21天，术后随访时间3～12个月，所有皮瓣蒂部平整，外表美观，患者较为满意。

5 讨 论

下肢软组织缺损的修复是创伤骨科比较棘手的问题之一，尤其是感染创面的多次清创和长期换药，增加了患者痛苦和医务人员工作量。VSD将高分子泡沫材料贴附于创面并利用半透膜进行密闭，可对整个创面进行持续负压引流。其优点在于及时引流创面及腔隙的积液，保证创面的洁净，减少感染的发生。生物半透膜将创面与外界隔绝，避免交叉感染。持续负压有利于刺激创面肉芽生长，促进组织修复，缩短治疗时间［5］。穿支皮瓣切取方便灵活，对供区伤害小，外形美观。其难点在于对医生的操作难度大，术后易发生血管危象，对护理观察有更高要求［6］。VSD联合穿支皮瓣是目前治疗下肢皮肤软组织缺损的有效方法。

［1］ 裘华德．负压封闭引流技术［M］．北京：人民卫生出版社，2003：85．

［2］ 阴素蕾．封闭负压引流在临床中的应用［J］．临床合理用药杂志，2010，3（24）：97-97．

［3］ 汤样华，曾林如，黄忠名，等．皮瓣移植治疗足部软组织缺损46例［J］．2011，23（12）：35-37．

［4］ 张元信，孟宪斌，王振军，等．芬太尼、氟哌利多及咪唑安定不同配伍用于显微血管再植术后病人持续静脉镇痛的比较［J］．中华麻醉学杂志，2003，23（5）：396-397．

［5］ 刘伟娟，周翔．创面负压封闭引流技术治疗皮肤软组织缺损的护理体会［J］．解放军护理杂志，2010，27（19）：1476-1477．

［6］ 张世民，王欣，唐茂林，等．穿支皮瓣的当前争论与共识［J］．中国临床解剖学杂志，2013，31（6）：618-619．

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1004-2814（2017）01-0100-02

2016-10-23