慢性乙型肝炎过用寒凉思考

2017-04-04吴小明

实用中医药杂志 2017年11期

关键词：乙肝病毒证型研究者

吴小明

（浙江中医药大学医史文献教研室，浙江杭州 310053）

证治探讨

慢性乙型肝炎过用寒凉思考

吴小明

（浙江中医药大学医史文献教研室，浙江杭州 310053）

慢性乙肝是通过血液和体液传播的病毒感染所致。中医治疗慢性乙型肝炎，或因受西医病毒之说的影响，多用清热解毒类药，以至存在过用寒凉和久服寒凉的问题，分析如下。

1 过用寒凉的现状

有研究者总结了国内6次会议对慢性乙型肝炎中医辨证分型所作的行业标准［1］，在制定的证型标准中，对慢性乙型肝炎的寒性证型没有得到重视。也有研究者对近40年来国内外有关中医治疗慢性乙型肝炎的临床研究文献进行评价和统计分析，前12位的证型分别是肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、瘀血阻络证、湿热中阻证、肝胆湿热证、气滞血瘀证、肝郁气滞证、血瘀证、气阴两虚证、湿热蕴结证、湿热内蕴证，其中除脾肾阳虚证外，其他寒证均未列入［2］。由此可见中医治疗慢性乙型肝炎用药明显过于寒凉。有研究者对慢性乙型肝炎337例进行回顾性调查，结果慢性乙型肝炎中医证候是以热证为主（48.37%），临床治疗慢性乙型肝炎的方药是以寒性为主（75.37%），说明有相当多的非热性证用了寒凉药［3］。有研究者统计了文献中的各证型药物使用情况，结果显示，各证型中常用药物组合多加入寒凉药物，即使在脾肾阳虚型仍有白花蛇舌草等寒凉药［4］。

2 过用寒凉的原因

大多研究者主张将慢性乙型肝炎归属为中医“胁痛”、“黄疸”、“积聚”、“郁证”、“痞满”、“臌胀”等范畴［5-6］。因此，对慢性乙型肝炎的病因病机认识并不一致。有研究者认为其属于“温病”范畴［7］，著名中医专家刘渡舟则认为引发乙肝的主要病因是湿热毒邪［8］。不但如此，很多名老中医都认为“湿热疫毒侵袭羁留是主要的致病因素”［9］。无论是基于温病还是湿热毒邪的病因认识，都是试图为寒凉用药找到病因学依据。但实际上，这个病因学认识的结论，并没有人给出合理的论据。相反，有理由说明乙肝病毒恰恰不是所谓的“热毒”：从病原体存活来看，细菌已经在长期进化过程中适应了人体环境，均为嗜温菌［10］，而大多数病毒却耐冷不耐热［10］。数据表明，乙肝病毒（HBV）在37℃可存活7天，在血清中30℃～32℃可保存6个月，-20℃可保存15年，100℃10min、65℃10h或高压蒸气消毒可被灭活。热有对病毒的灭活作用［10-11］，主要是使病毒衣壳蛋白变性和病毒包膜的糖蛋白刺突发生变化，阻止病毒吸附于宿主细胞，热也能破坏病毒复制所需的酶类，使病毒不能脱壳，从而不能完成复制。可以认为，乙肝病毒（HBV）更为耐冷而不耐热，性质属寒，属中医阴邪范畴。从遗传学的特性看，所有生物区别于非生物的基本特性之一是能够繁衍与自身相似的后代，而在适宜的环境中其繁衍能力增强，不适宜环境下繁衍能力受到抑制。既然病毒具有耐寒而不耐热的特点，是不是温热的环境下乙肝病毒的复制能力也会得到抑制？由于乙型肝炎病毒（HBV）的抵抗力较强，而且存在于肝细胞核中，药物不能进入细胞核，因而即便是抗病毒西药也只是通过抗HBV核苷（酸）来抑制病毒复制。中医治疗之所以能降低乙肝病毒DNA定量，达到临床治疗效果，关健就在于构建或重建一个不适合乙肝病毒（HBV）生存和繁衍（复制）的环境，即《内经》所谓的“阴平阳秘”，而不是清除或消灭乙肝病毒（HBV）。

有研究者认为，虽然对慢性乙型肝炎的认识不一，但归结起来，其病位不外乎肝、脾、肾，病机不外乎正虚、湿热、瘀血［8］。目前大部分研究者认为HBV是与湿热、疫毒紧密相关，湿热毒邪蕴于中焦，内熏肝胆，伏于血分是慢性乙型肝炎的基本病机［12］。其中，“湿热之邪”被认为是病机的关键，“清热解毒利湿”被当作治疗的关键［5］。乙型肝炎的发病机制非常复杂，但肝细胞的损伤并非病毒本身所致，而是主要取决于机体的免疫应答，免疫应答既可以清除病毒，亦可导致肝细胞损伤，甚至诱导病毒变异［11］。这一免疫应答与清除病毒的特点，中医称为“正邪相争”。在抗病毒免疫和清除病毒的过程中，又会形成免疫复合物，类似于中医“湿浊”、“瘀血”等病理产物。这一正邪斗争既可清除病毒，也可造成肝细胞的损伤。①当正胜邪时，即病毒的数量不多，人体特异的杀伤性T细胞（CLT）可摧毁病毒，释放至细胞外的HBV则可被抗体中和而清除，临床表现为急性肝炎，可较快恢复痊愈。此时由于正邪相争较为激烈，故多表现为热证。②当邪正俱盛时，即病毒数量较多，机体的免疫应答也超过正常，可迅速引起大量的肝细胞坏死，甚至肝功能衰竭，表现为重症肝炎。此时正邪相争最为激烈，热证表现明显。③当正气不足时，即机体免疫功能低下（紊乱），免疫反应只能将一部分病毒和感染的肝细胞杀灭和破坏，残留的病毒在肝内反复复制和感染肝细胞，导致肝细胞反复损害而成慢性肝炎，慢性肝炎造成的肝细胞病变又可促进纤维细胞增生，引起肝硬化［10-12］。④免疫功能缺陷，病毒感染后不能引起相应的免疫反应，感染的肝细胞也未受到免疫性损伤，病毒在肝细胞内持续复制，机体既不能清除病毒也不损伤肝细胞，成为无症状的病毒携带者［13］。由此可见，慢性乙型肝炎，是正邪相争的过程中，因为正气虚弱、正不胜邪的演变与转归。同时，正气受损，表现为肝阳肝用的不足，会使肝气升发不及，肝的疏泄功能失常，致使“湿浊”、“瘀血”等病理产物不能及时排出，病情由虚致实，虚实兼夹，但本虚才是贯穿始终的病机。

寒凉中药对改善症状、恢复肝功能、调整免疫等确实有一定的疗效，其原因应当是寒凉药在一定程度降低了正邪相争的烈度，即抑制了机体对乙肝病毒的免疫应答程度，尤其是过度应答，从而减轻了肝细胞的免疫损伤，降低了酶学指标。长期以来，中药试图在抗乙肝病毒方面有所突破，先后在体外实验研究中，筛选出上百味单味中药，认为对乙肝病毒具有程度不等的抑制作用，例如半枝莲、白花蛇舌草、虎杖等，但是这些中药用于乙肝患者之后，并没有出现预期的良好效果。通过中医辨证论治治疗乙肝也具有几十年的历史，对缓解症状和体征具有一定效果，但是通过正确的辨证，将乙肝病毒清除和消灭并无证据［14］。可以认为，用清热解毒类中药治疗慢性乙型肝炎可取得一定效果，但过用、久用寒凉药反而会败坏脾胃，损伤正气。当代著名老中医李可就指出 “肝为人身元气之萌芽，过用辛散攻伐、苦寒解毒等品，致伤肝气”、“苦寒败坏中焦气化，升降乖乱，湿浊不化，阳证转为阴，渐渐毒入血分而转为肝硬化”［15］。

3 肝气本温

金元时期著名医家刘完素，根据《内经》的有关理论，如木主春，在六气为风（温），在人体为肝等，指出肝的本气是温，“肝本温，虚则清”（《儒门事亲·刘河间先生三消论》）。金元医家张元素，在《素问·藏气法时论》苦欲补泻理论的基础上，进一步对肝的苦欲和补泻治疗作了说明：“肝胆：味辛补，酸泻；气温补，凉泻”，“肝苦急，急食甘以缓之，甘草”、“肝欲散，急食辛以散之，川芎。以辛补之，细辛。以酸泻之，白芍药”（《医学启源·用药备旨》），“肝虚，以陈皮、生姜之类补之”（《医学启源·五脏六腑除心包络十一经脉证法》），正因为肝气本温，顺其性为补，故温热对肝来讲，属补；逆其性为泻，故寒凉为泻肝。补肝之药，辛温为主，如川芎、细辛、陈皮、生姜之类。维护“肝气温”的环境，不仅仅有助于肝气的升发和条达，从而有利于肝细胞的修复，在医学检查上表现为中医可以降低酶学指标，同时也可能是抑制乙肝病毒（HBV）生存和复制的钥匙。

4 结语

近年来中医药针对CHB开展了众多干预研究，结果表明其可以从抗病毒、改善肝功能、调节机体免疫、提高生活质量等多方面发挥重要作用［16］。虽然目前慢性乙型肝炎中医药治疗研究较多，但多从“温病”着手，以至存在过用寒凉或久服寒凉的现象，反映出目前现行的中医辨证治疗尚不完全符合慢性乙型肝炎临床实际。明确乙肝病毒的性质，遵循刘完素提出的“肝气本温”思想，维护“肝气温”的环境，从温论治，可能是抑制乙肝病毒（HBV）复制、提高治疗慢性乙型肝炎疗效的钥匙。

［1］刘顺庆，卢雨蓓，马国珍，等.慢性乙型肝炎中医证型研究综述［J］.辽宁中医药大学学报，2016，18（8）：174-177.

［2］叶永安，江锋，赵志敏，等.慢性乙型肝炎中医证型分布规律研究［J］.中医杂志，2007，48（3）：256-258.

［3］张琳，李丰衣，王伽伯，等.基于慢性乙型肝炎的中医治则“热者寒之”的循证医学初步研究［J］.中华中医药杂志，2010，25（12）：2194-2198.

［4］刘海涛，施家希，罗丹，等.中医药辨证治疗慢性乙型肝炎用药规律文献研究［J］.中医杂志，2016，57（16）：1421-1425.

［5］徐达，吴颢昕. 吴颢昕治疗慢性乙型肝炎经验［J］.中华中医药杂志，2016，31（4）：1307-1309.

［6］黄敏，图娅，崔晓兰.慢性乙型肝炎中医证候规范化与客观化研究进展［J］.中医研究，2016，29（7）：74-78.

［7］李卫强，朱西杰，徐建虎.慢性乙型肝炎证治探讨［J］.山西中医，2015，31（1）：1-6.

［8］李游，颜迎春，王妍，等.慢性乙型肝炎中医治疗研究进展［J］.中医杂志，2016，57（16）：1421-1425.

［9］刘明坤，吕文良，赵慧慧，等.慢性乙型肝炎病因病机再探［J］.长春中医药大学学报，2015，31（4）：735-737.

［10］李凡，刘晶星.医学微生物学［M］.北京：人民卫生出版社，1979.

［11］杨绍基，任红.传染病学［M］.北京：人民卫生出版社，1980：24-31.

［12］陈华武，马卫闽.中医药治疗慢性乙型肝炎的进展［J］.北方药学，2016，13（1）：91-92.