肖波辨治慢性阻塞性肺疾病经验

陈康桂

（广东省湛江市第二中医医院内一科，广东 湛江 524013）

老中医经验

肖波辨治慢性阻塞性肺疾病经验

陈康桂

（广东省湛江市第二中医医院内一科，广东 湛江 524013）

肖波主任医师为广东省名中医、广州中医药大学硕士研究生导师，现将其辨治慢性阻塞性肺疾病经验总结如下。

1 病因病机

慢性阻塞性肺疾病属中医“肺胀”范畴。巢元方《诸病源候论·咳逆短气候》认为，肺胀的发病机理是“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆，短乏气也”［1］。察《症因脉治·喘证论》“肺胀之因，内有郁结，先伤肺气，外复感邪，肺气不得泄，则作肺胀矣”，认为肺胀的发生主要与外感和内伤有关。内伤为主因，主要由于脏腑功能失调，痰浊、水饮、瘀血内生，阻滞气机，郁闭肺气，日久气阴两伤，导致肺虚，成为发病的基础；外因则由于肺虚失固，六淫外邪乘虚而袭，致使肺不敛降、气还肺间、肺气胀满。本病本虚标实，寒热错杂，气滞、痰饮、瘀血互结。

2 治疗方法

脏腑相关，注重调节肺脾肾。《素问·咳论》云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。《临证指南医案·咳嗽》亦云“久咳不已，则三焦受之，是病不独在肺矣”。说明五脏六腑功能失调皆令人咳喘。肖波主任医师认为发病虽与五脏六腑功能失调相关，但病机关键在肺脾肾，由于上焦肺气失宣，中焦脾失健运，下焦肾失温煦和摄纳，导致气机升降出入异常，水津失于播散、运化、温煦，聚生痰饮，兼之外感触发，致使肺不敛降，气还肺间，肺气胀满而致。治疗应注重宣肺、运脾、温肾，宣肺能开通郁闭之肺气，恢复肺之宣发肃降功能。宣肺开闭当以麻黄、杏仁为要药，但如苏梗、苏叶、桔梗、枳壳等亦可，因其性皆轻浮、微辛而开，正合“治上焦如羽”之意。运脾可杜其生痰之源，痰消则气顺，同时脾土为肺金之母，通过健运脾气，可达虚则补其母之功，也即“培土生金”之意，运脾常以党参、陈皮、厚朴、半夏、茯苓、白术、苍术等药为主。温肾既可恢复肾主纳气之功，也能温化水液而消痰饮，常用菟丝子、杜仲、鹿角胶、鹿角霜、沉香、补骨脂、女贞子等。慢性阻塞性肺疾病多发于老年人，常咳、痰、喘兼有，故往往宣肺、运脾、温肾并举，但需根据病情病位而侧重。同时还要注意是否合并其他脏腑的病变，若有则应兼而治之，如合并心阳虚衰则要温振心阳，合并腑气不通则应泻肺通腑等。

寒热并用，须辨清孰轻孰重。“一阴一阳谓之道，偏阴偏阳谓之疾”，人之阴阳失调，是疾病发生的关键。而寒为阴邪，热为阳邪，在慢性阻塞性肺疾病中，其阴阳之失调必以寒热之盛衰为主要表现。根据阴阳互根、阴阳转化的理论，纯阴纯阳之疾极为少见，故慢性阻塞性肺疾病亦很少表现为单纯的热证或寒证，多以寒热错杂为主要表现，只是寒热的侧重点不同而已。要寒热并用才能双向调节、平衡协调，从而达到调整阴阳之目的，恢复阴平阳秘的功能状态。同时寒热并用还蕴含了佐制、中和的特性，起到了相反相成的配伍作用。肖波主任医师在治疗痰热壅肺型慢性阻塞性肺疾病时，常以三拗汤合苇茎汤加黄芩、鱼腥草、桑白皮、瓜蒌皮、浙贝母等以清热化痰，同时还加入茯苓、陈皮、白术、法半夏等，一防苦寒之药败胃，二合“病痰饮者当以温药和之”之意。治疗寒饮伏肺型慢性阻塞性肺疾病时，多以苓甘五味姜辛夏杏汤加味以温化痰饮，也适当加入浙贝母、桔梗、枳壳、桑白皮之品，既防止诸药过于温燥耗津，也加强宣肺化痰之功。

着眼整体，重视气机的调畅。气为一身之主，升降出入，周行全身，以温养内外，维系人体正常的生理功能，当气机失调，则百病由生。正如张景岳所云 “气之在人，和则为正气，不和则为邪气，凡表里虚实逆顺缓急，无不因气而至，故百病皆生于气” 。《素问·至真要大论》亦云 “诸气膹郁，皆属于肺”，所以治疗慢性阻塞性肺疾病必须注意调理气机升降，以便恢复肺主宣发肃降的功能，使血津得到正常的输布，既可濡养机体，也能防止津聚成痰、血凝成瘀。比较常用的有宣肺法和肃肺法。宣肺法主要是用麻黄、荆芥、紫苏叶、桔梗等具有辛散宣发、开泄肺气的药宣发肺气，使卫气充肤温肉，从而达到卫外散邪的作用，多用于表邪郁闭之证；肃肺法主要是用桑白皮、紫苏子、前胡、白前、枇杷叶等有清肃下降肺气作用的药，使肺中津气下行从而达到祛痰下气的作用，多用于肺失清肃、肺气上逆之证。宣肺与肃肺二法虽是针对不同的病机而运用，但二者又是相辅相成的。宣能促降，降能助宣，宣肃相济，肺气得畅，所以常需配合使用。同时，还应注意脏腑相关所引起的气机不畅，如因肝郁而致的则须配合使用疏肝法，如因肾气失摄所致的则要补肾纳气，如因腑气不通的则应通腑降气。

化痰活血，须贯穿治疗全程。邪犯于肺则肺失宣肃、布津行血功能失调，从而使津聚成痰、血凝为瘀，痰瘀互结，伏于肺窍。故治痰要活血，活血则痰化。祛痰可使气道通畅，肺之宣发肃降得以恢复。热痰者可选天竺黄、浙贝母、冬瓜仁、桔梗等；寒痰者可选茯苓、细辛、陈皮、法半夏等；顽痰者可选白芥子、僵蚕、海浮石、海蛤壳等。活血可改善肺部微循环，有利于肺组织的恢复，可选用桃仁，赤芍，丹皮、毛冬青、当归、丹参等。同时，肖波主任医师还根据“善治痰者，不治痰而治气”，“气顺痰自消”，“治一切血证皆宜治气”，“气行血亦活”的古训，提出 “治痰治瘀以治气为先”的思路，并主张在祛痰活血的同时适当伍以枳壳、青皮、陈皮、厚朴、瓜蒌皮等以疏调气机，以达气顺则痰瘀自消。

3 小 结

肖波主任医师认为，对慢性阻塞性肺疾病的治疗必须把握好“一大四小”的原则。“一大”即先从整体观着手，辨清病因病机，拟好治疗大法；“四小”即一是辨明主要病位，确定宣肺、运脾、温肾的主次；二是寒热并用，分清寒热的主次；三是注意气机的调畅，恢复肺之宣发肃降功能；四是加强化痰活血的应用，便于病理产物的清除。只有把握要点，才能让立法处方切合病情，做到精准用药。

［1］ 周仲英.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2008：112-119.

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1004-2814（2017）11-1331-02

2017-06-30