解剖型股骨单髁锁定钢板治疗Hoffa骨折9例

徐 刚，唐为永，王友兵

（江苏省阜宁县中医院骨伤科，江苏 阜宁 224400）

解剖型股骨单髁锁定钢板治疗Hoffa骨折9例

徐 刚，唐为永，王友兵

（江苏省阜宁县中医院骨伤科，江苏 阜宁 224400）

目的：观察股骨单髁锁钉钢板治疗Hoffa骨折的效果。方法：9例均行切开复位加股骨单髁锁定钢板固定治疗。结果：9例全部一期骨性愈合，无骨不连、骨坏死等后遗症，根据Letenneu等的术后功能评估标准，优良8例，可1例，优良率88.9%。结论：股骨单髁锁定钢板治疗Hoffa骨折效果较好。

Hoffa骨折；股骨单髁钢板；治疗观察

Hoffa骨折为股骨远端单髁或双髁的冠状面骨折，为Hoffa于1904首次描述，Hoffa骨折的手术治疗已经基本达成共识［1］，但固定方法仍存在争议。我院使用股骨远端单髁锁定板治疗Hoffa骨折，取得良好疗效，现报道如下。

1 临床资料

9例均为我院2013年5月-2015年12月住院患者，男5例，女4例；年龄22～72岁，平均42.5岁；交通事故伤6例，摔倒跌伤3例；股骨外髁8例，内髁1例。均为闭合性单颗骨折，其中1例合并胫骨平台骨折。术前常规三维CT检查确诊，MR检查排除交叉、侧副韧带损伤。按Letenneu分型为I、III型7例，IIa、IIb各1例。

2 治疗方法

手术方法：硬腰联合麻醉后，取仰卧位，常规消毒铺巾，根据骨折常规取前内或前外切口，切口上段分别在股内侧肌或股外侧肌后侧间隙进入，向下延长至髌旁支持带即可，打开膝关节腔，将髌骨朝对侧适当翻转以充分暴露股骨髁前缘，屈膝30～90°，充分暴露骨折断端以及髁后、下缘，采用撬、拨等方法复位，点状复位钳收紧，两枚克氏针在髌旁股骨髁上缘向后尽量垂直骨折面将骨块临时固定，通过屈膝可清晰观察到股骨髁的下、后关节面骨折对位情况，取解剖型股骨单髁锁定板（分内外侧）安放于股骨髁，尽量将钢板边缘贴附股骨髁的下、后缘，满格打入髁面螺钉，髁后缘螺钉置入时尽量不要出头，以免损伤髁间交叉韧带等重要组织，近端股骨1～2枚双皮质螺钉即可，拔除临时固定克氏针，置引流。

术后处理：常规静脉抗炎1周，复查血常规正常及切口无红肿后停用抗生素，48h拔管后开始主动屈膝锻炼，1周基本达到屈伸活动正常，拆线后即可持拐不负重行走，1.5～3个月基本正常负重行走。

3 疗效标准

用Letenneu等评价标准对术后关节功能进行评估。优为关节活动范围大于120°，能自行正常行走，活动时无疼痛不适感。良为关节活动范围大于120°，活动过程中有轻度不适，但不影响独立行走。可为关节活动范围在90～120°，活动不适感明显，需帮助下行走。差为关节活动范围小于90°，骨折处不稳定，关节不适感强烈，完全需外力帮助下方能行走。

4 治疗结果

术后切口均一期愈合，无感染、血栓等并发症出现，其中伴胫骨平台骨折并发腓总神经损伤1例，6个月后神经功能得到完全恢复。9例均获得8～13个月随访，骨折全部获得一期骨性愈合，无骨不连、骨坏死等后遗症。优良8例，可1例，优良率88.9%。

5 讨 论

Hoffa于1904年首次描述了股骨远端关节内的外髁冠状面骨折，后来将股骨远端的内外侧单髁冠状面骨折均称为Hoffa骨折［2］。Hoffa骨折的发生几率较低，北京积水潭医院有报道其仅占住院治疗的股骨远端骨折的8.7%［3］。有学者认为是股骨髁的垂直剪切暴力，也有学者认为是胫骨平台的反向作用力，也存在两种力量共同作用的观点［4］。由于骨折位置的特殊性，以前Hoffa骨折常常被漏诊，后来有了三维重建CT，基本得以确诊。所以入院常规的三维CT检查为诊断Hoffa骨折的金标准［5］。Hoffa骨折属关节内骨折，解剖复位、坚强固定、早期锻炼是其原则，虽然受伤指征未完全统一，但手术治疗目前已基本达成了共识。有国外学者报道6例Hoffa骨折骨不连患者，其中3例发生于保守治疗，因此现在主张Hoffa骨折不论是否移位，一律予以手术治疗［6］。内固定采用较多的为6.5或3.5mm螺钉固定［6］，由于螺钉固定的相对不稳定性，术后骨折移位的风险较大，所以常规需配合外固定保护，从而增加了遗留关节功能后遗症的风险。加上老年化社会的到来，高龄患者不断出现，Hoffa骨折伴骨质疏松常态化，单纯螺钉的拉力已经不能对抗骨折断端的剪切力，其不足已经越来越被临床重视，而近年出现的股骨远端单髁解剖型锁定板为Hoffa骨折的手术治疗提供了新的选择。

既往为了增加Hoffa骨折的稳定性能，运用空心螺钉配合临时塑形的重建钢板固定，由于重建钢板的自身缺陷，有时骨折块上的螺钉仅能置入1～2枚，不能提供足够力量，往往效果不佳，出现螺钉加钢板又加外固定的尴尬情况。股骨远端单髁锁定板是近几年才引入国内，其临床运用目前不是很广泛，国内相关文献仅有近两年的数篇报道［7］，其由股骨远端外侧髁钢板发展而来，由于骨折的局限性，故其长度固定，髁面预塑形，与股骨髁高度贴合，其丰满多孔，板缘满格布孔，多角度锁定螺钉交叉固定，剪力极大，一旦固定，骨折难以移位，极大增强了骨折的稳固性。术后不需要外固定的保护，有利于膝关节早期的功能锻炼，使膝关节的功能得到最大恢复。钢板近端股骨侧长度固定、较短，且有斜坡设计，故小切口可以插入，从而减少不必要的损伤。钢板边缘还预留软组织缝合孔，方便软组织损伤时的缝合。其不足是对于较细小的骨折块，如Letenneur IIc型骨折，其锁定螺钉显得粗大，不适宜使用，若将钢板的下、后缘部分钉孔直径改成3.5/2.7mm，则使用起来更方便，有待于临床进一步验证。

Letenneur分型目前为Hoffa骨折的临床常用分型，I型骨折线贯穿整个后髁并平行于股骨后侧皮质的垂直骨折，骨折线通过交叉韧带或侧附韧带附着点；II型与髁基底平行的小骨折块，骨折线在侧副韧带后侧，又按骨块大小分为a、b、c3个亚型；III型股骨后髁斜型骨折，骨折线在交叉韧带附着点前侧。股骨远端单颗锁钉板虽然在钢板周围满布钉孔，但由于锁定钉相对较粗，而IIc型骨折块太小，固定是仅能固定两枚或一枚螺钉，起不到坚强固定的作用，故IIc型Hoffa骨折一般不建议使用单髁钢板内固定。另外在对应的切口选择上，临床发现I、III、IIa、IIb型均使用常规的前内、外切口即可，而IIc型需将切口稍弧向后侧，方便骨折线的暴露。

髁锁定板术股骨髁面小切口，软组织少剥离，将髁钢板插入即可，以髁面贴服为原则，先将髁中上缘全长锁钉置入1枚，然后可微调钢板，再上下对称打入锁钉，股骨侧1～2枚全长锁钉固定即可。术中检查骨折复位情况，可在骨折复成功后较大幅度屈膝，将韧带、肌腱等软组织后移，可直接清晰的观察到下、后关节面，检查骨折复位质量，可大大减少透视量。股骨髁后侧髁螺钉置入不宜过长，但太短力量薄弱，一般以等长为好，术中可以屈膝，利用髁后缘少量腔隙，用手指直接探查即可，以少量触摸到钉尖即可。单颗钢板的摆放钢板以下、后缘贴近股骨髁的下、后关节面为宜，尽大可能多覆盖骨折块，以求骨折块上的固定螺钉达到3～4枚甚至更多，以达到坚强固定的效果。股骨侧板以微创插入为宜，尽量不切开，减少软组织损伤。

锁定单髁钢板内固定手术治疗Hoffa骨折有良好疗效，但由于病例偏少，髁钢板的临床运用还不广泛，所以需待临床进一步验证。

［1］ 张铁良.临床骨科学［M］.3版，北京：人民卫生出版社，2012：719-722.

［2］ 徐爱飞，陈华燕.重建钢板结合拉力螺钉治疗Hoffa骨折［J］.重庆医学，2013，42（24）：2901-2902.

［3］ 李兴华，刘亚波. Hoffa骨折的治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2011，13（7）：620-625.

［4］ 闵竞赛，王群波，马坤龙.经后路放滑钢板结合空心钉治疗单髁Hoffa骨折的疗效分析［J］.重庆医学，2016，45（9）：1213-1215.

［5］ 鲁健，王鹏程.Hoffa骨折的诊断与治疗进展［J］.中华创伤杂志，2013，29（8）：806-808.

［6］ 董敏杰，罗从风.股骨内侧髁Hoffa骨折诊治进展［J］.国际骨科学杂志，2014，35（3）：143-146.

［7］ 王永.股骨远端单髁锁定板治疗Hoffa骨折［J］.实用骨科杂志，2015，21（2）：171-174.

R274.183

B

1004-2814（2017）11-1321-02

唐为永

2017-06-27