《伤寒论》第15条新解

康鹏飞 郑丰杰 李宇航

(北京中医药大学基础医学院，北京，100029)

《伤寒论》第15条新解

康鹏飞 郑丰杰 李宇航

(北京中医药大学基础医学院，北京，100029)

历代医家对宋本《伤寒论》第15条“其气上冲”认识不一。基于《伤寒杂病论》奔豚证治相关原文，结合黄元御《伤寒悬解》注释，分析了奔豚之症状和病机，提出本条所谓“其气上冲”亦可因心阳不振、肝气上逆而发，桂枝汤亦可用于治疗奔豚轻证。

桂枝汤；奔豚；黄元御；伤寒悬解

太阳病误治之后，不但表邪不解，甚或内陷而变证丛生。宋本《伤寒论·辨太阳病脉证并治第五》第15条云：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之。”[1]对于本条太阳病误下之后“其气上冲”作何理解，历代医家认识不一，多数医家认为此乃太阳表证误下之后而表证未解，然而也有医家持不同观点，如清·黄元御等提出“其气上冲”乃奔豚轻证发作，但这一认识鲜为人知，兹基于《伤寒杂病论》奔豚证治，对黄氏等的观点解析如下。

1 历代医家认识

1.1 误下之后，表证未解 1)“其气上冲”做病机解：金·成无己《注解伤寒论》注曰：“太阳病属表而反下之，则虚其里，邪易乘虚传里，气上冲者，里不受邪，而气逆与邪争也，则邪仍在表，故当复与桂枝汤解外。其气不上冲者，里虚不能与邪争，邪气也传里也，故不可更与桂枝汤攻表。”[2]成氏认为太阳病属表，理应汗出而解，若误用下法，则徒伤正气致虚，恐有引邪入里之变；此虽下之，若气上冲，当是正气受损较轻，仍可趋表抗邪，证属表邪仍在，故不可用麻黄汤峻汗，而与桂枝汤解肌祛风、调和营卫。反之，若下后里虚较甚，不见“气上冲”之症，当是表邪乘虚内陷，故不可复与桂枝汤。需要指出的是，桂枝汤本属和解剂，然成氏却谓“不可更与桂枝汤攻表”，凸显了下后正虚之甚，证生他变，自不待言。从成氏之注可以看出，其认为“其气上冲”当作病机解，反映了正气可驱邪外出之病势。2)“其气上冲”做症状解：清·张隐庵《伤寒论集注·伤寒论卷第一》注曰:“气上冲者，谓太阳之气从下而上，根气盛，不因下后内陷，故上冲也，可与桂枝汤以解肌中之邪。若不上冲者，太阳之气下陷，邪亦从之内入，无庸桂枝以解肌，故曰‘不得与之’。”[3]张氏认为太阳表证误下而邪未内陷，犹在阳分，“气从下而上”说明正气充盛，仍有抗邪之力，可逐邪于外，因此患者可自觉有气自下而上，方用桂枝汤顺势解表而驱邪外出；若邪入里，则非桂枝汤所能，故不可再汗。

再如明·方有执《伤寒论条辨·辨太阳病脉证并治上》注曰：“气上冲者，阳主气而上升，风属阳，所以乘下后里虚入里而上冲也，但上冲而不他变，然终以不先解表，致有上冲之逆，故曰可与桂枝汤，方用前法，言以桂枝汤与前番所下之汤法合汤，再行表里两解之，如桂枝加大黄之类是也。若不上冲，则非阳邪可知，故曰不可与之。”[4]方氏认为此条乃表里同病，故用下法，但表里同病，仅用下法，终为不妥，致正气虚损，但方氏曰：“气上冲者，阳主气而上升”，即有上升之气者，当是正未甚虚，表证仍在，故用桂枝汤解表，其他则对证治疗。

亦有注家认为“其气上冲”为误下之后，正气充足，有向上向外抗邪之势，具体是指太阳病的发热、脉浮、汗出、恶风寒、头痛、项强、鼻鸣、干呕等症。如日本·丹波元简《伤寒论辑义》谓:“盖此谓太阳经气上冲，为头项强痛等症，必非谓气上冲心也。”[5]再如陆渊雷《伤寒论今释·辨太阳病脉证并治上》曰:“太阳病之证，头痛项强，鼻鸣干呕，可知正气欲上冲；发热脉浮，汗出恶风，可知正气欲外向。欲上冲，则不可抑之使下；欲外向，则不可遏之使内。”[6]

以上注家对第15条解释虽有所不同，但是大体依然可解释为太阳病误治之后表证犹在，因此治疗“其气上冲”，仍可用桂枝汤发汗，若不见“其气上冲”，则变证已生，需另用它法。

1.2 误下之后，变生它病 清·黄元御《伤寒悬解·太阳中篇》云：“下后其气上冲，是奔豚发作也，可与桂枝汤，用如前法，疏风木而降奔冲。若不上冲者，奔豚未作，不可与前汤也。”[7]黄氏认为太阳表证，误用下法，表邪乘虚内陷，气上冲乃奔豚证作，处以桂枝汤疏肝木以降奔冲，若未成奔豚则不用桂枝汤。

日本·汤本求真《皇汉医学·别论》对此亦有类似的解释，认为“其气上冲”似第117条之奔豚证，并在第117条下解释为：“桂枝汤证之上冲剧者”[8]。可见，汤本求真认为太阳病医误下之，表证内陷，变证由生，因反动而致气上冲，发作不甚，“然桂枝汤以桂枝之量少，故治上冲之轻证”[8]，故用桂枝汤并非发汗解表之意，而是“降其上冲之气”[8]，即降奔豚气。

由此可见，黄元御和汤本求真均认为，本条所谓“其气上冲”系奔豚气作，然其说与相关阐释相对较少，现结合《伤寒论》《金匮要略》奔豚证治条文，对黄氏等的观点做进一步分析。

2 奔豚证治解要

2.1 奔豚渊源与证治 “奔豚”一词最早见于《黄帝内经·灵枢·邪气藏府病形》，文曰：“肾脉急甚为骨癫疾；微急为沉厥奔豚，足不收，不得前后。”[9]此所谓“沉厥奔豚”为邪中肾脏，下肢沉重厥冷，活动不利，阳虚日久，邪气入侵，病发于肾脏并牵连经脉。然此并未对奔豚发作做具体描述。

《伤寒论》及《金匮要略》中对奔豚描述颇为详细，“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”[10]，仲景原文详细描述了奔豚发作，说明了奔豚发作从少腹起可至咽喉，阐明了病在下焦并牵连上焦，也总结了发病规律，时发时止，呈循环状态，可谓言简意骇，还点明了奔豚发作所带来的痛苦，不谓不详。原文还详细列举了奔豚的分型证治，如：“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”[10]，此肝郁化火，奔豚已作，处以奔豚汤养血和肝，平冲降逆；“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也”[10]，此心阳虚奔豚，当温通心阳，平冲降逆；“发汗后脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”[10]，此心阳虚夹饮，欲作奔豚，治以温通心阳，培土利水。可见，仲景论治奔豚，分寒热两类，分别以甘李根白皮或桂枝为主药，以降逆气。然后世对奔豚气的病因病机及症状补充较少[11]，正如日本·丹波元简《杂病广要》云：“盖其扩充仲景者，则寥寥罕闻尔”[12]。

2.2 黄元御等对奔豚的认识 对于奔豚，黄元御认为其病机为心阳不振，肾水上冲，土崩堤坏；而引气上冲者，实由肝木所做，即“奔豚之证，水寒土湿，而风木郁发者也”“其实纯是肝气盖木气奔冲原于阳亡而水寒也”[7]。虽《金匮要略》中奔豚汤证者有表现热象，但黄氏解释此为奔豚兼见少阳相火隆盛。《金匮要略》记载“奔豚病……皆从惊恐得之”[10]，明言奔豚由惊恐引动，黄氏曰：“盖五脏之志，肾主恐而肝主惊，惊则气乱，恐则气下。惊恐之时，肝肾之气，乱其生发之常，而为沦落之势。”[7]由此可见，黄氏认为惊恐是奔豚病发作之诱因，而非奔豚病形成的原因，奔豚上冲因于肝木被扰。

对此，后世医家亦有类似观点，如近代经方名家曹颖甫《经方实验录》曰：“奔豚向称肾积，而方治实为肝病”[13]；再如伤寒大家刘渡舟教授在《金匮要略诠解》中谓：“奔豚气病多因惊发激动肝肾之气上冲而成，抑或血不养肝而肝气上冲以及心阳虚，水寒之气上犯之所致。”[14]奔豚发作与肝气逆乱，携寒水奔冲于上密切相关。

综上，奔豚发作前疾病已成，但并无明显表现或尚未奔冲，即心阳已衰，肾水不暖，寒气或寒水聚集于下，或兼夹阳虚脾陷，此为本；但气逆发作，实由肝木郁而上冲，郁闭暂解而发作息止，此为标，而阳虚水寒仍在，郁闭复甚，则奔豚复作。

3 桂枝汤可治奔豚轻证

3.1 营司于肝，随肝升发 对于15条太阳病误下所致的奔豚发作，黄元御认为此乃邪气乘虚顺营入肝而起。黄氏曾多次论述营卫和肺肝的关系，如“营卫二气分司肺肝，而总统于太阳”[7]或“肝司营血，肺司卫气”[7]等。

从生理上讲，肝藏血，肺藏气，肺主宣发，布散卫气于表，以“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”[9]；肝藏血，可贮藏血液并能调节血量，故《黄帝内经》曰：“人动则血归于诸经，人静则血归于肝脏”[9]。营气布于血脉之中，为血液的组成部分，故营血同司于肝。故黄氏谓：“血统于肝，凡脏腑经络之血，皆肝血之所流注也；其在脏腑则曰血，而在经络则为营。”[7]肝属风木而为刚脏，其性升发。因营司于肝，其性亦随肝性而升发。若外邪侵袭营卫，于外则影响太阳经的正常生理功能，进内可影响至肝肺。因此对于第15条来说，黄氏认为是太阳病误下之后，邪气顺营气内传，影响至肝，激肝木而奔豚起，故而在《伤寒说意·太阳经坏病》中云：“缘外寒闭束，风木郁冲之故”[7]。

3.2 桂枝汤可疏肝降气 仲景之书他处未再用桂枝汤治疗气上冲，但是可以见到类似证治，如第117条中的桂枝加桂汤治疗奔豚发作，刘渡舟教授在《伤寒论通俗讲话》说：“桂枝加桂汤，即桂枝汤加重桂枝用量”[15]，认为是在桂枝汤的基础上增加了二两桂枝，桂枝合之前的三两一共为五两。秦伯未教授曾以桂枝汤治疗奔豚一例[17]，《伤寒名医验案精选》评此案曰：“若更加桂二两，则其效更捷。”[17]由此可见，桂枝加桂汤属于桂枝汤的加法，亦可认为是桂枝汤用于治疗奔豚的延伸。

然黄元御却将第15条的桂枝汤和第117条的桂枝加桂汤等同而论，其在《伤寒悬解》中把伤寒论的原文顺序重新归纳排列，将第117条的桂枝加桂汤证命名为:“桂枝加桂证十，太阳一百一”[7]，并把第15条放置于桂枝加桂汤之后，命名为“桂枝加桂汤证十一，太阳一百二”[7]。黄氏认为本条桂枝汤所治疗的“其气上冲”和第117条桂枝加桂汤治疗的奔豚虽略有不同，实则为一，即“至于下后阳虚，下焦阴气上冲者，亦皆奔豚之证”[7]。所以，黄氏认为桂枝汤可降奔豚者，理通于桂枝加桂汤，亦当以桂枝为主药。

关于桂枝止奔豚、安惊悸的原理，黄氏解释为桂枝“入肝家而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气，升清阳脱陷，将浊阴冲逆”[7]；陈修园亦谓桂枝可以疏肝，如“取桂枝通肝阳也”“桂枝一味以治肝”[18]等。桂枝通过疏肝，使肝气畅达而不郁闭，而奔豚发作以心阳衰微，肾水不暖为本，而肝木郁而引动上冲为标，所以，治疗奔豚需要通过桂枝“疏肝脾治郁抑，使其经气畅达，则悸安而冲退矣”[7]，因此，木疏气达而不冲逆，则奔豚降矣。

4 结语

由此可见，通过对奔豚的解析并结合黄元御对奔豚的理解，可知奔豚发作以气逆上冲为特点，其症与“其气上冲”相类，“其气上冲”亦可解为奔豚轻症发作的表现。第15条所论亦可作如下注释：太阳受邪而伤及营卫，误用下法，致邪气内陷。而肝主营，肺主卫，邪气内陷若顺卫入肺则可能转为肺系疾病，但此处邪气顺营入肝则扰动肝木，更兼误下而致心阳衰微，水寒聚于下焦；或本已阳虚在前，后风木郁发则引动寒水之气上冲，故而奔豚发作，治用桂枝汤，疏风木而降奔冲。若奔冲不作则说明变为它病，已非桂枝汤所能，则应观其脉证，知犯何逆，随证治之。参考文献

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[2]金·成无己.注解伤寒论[M].北京:学苑出版社，2009:54-55.

[3]清·张隐庵.伤寒论集注[M].北京:学苑出版社，2009:18.

[4]明·方有执.伤寒论条辨[M].北京:学苑出版社，2009:37.

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[9]郭蔼春.黄帝内经灵枢校注语译[M].天津:天津科学技术出版社，1989:46.

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[12]日·丹波元简.杂病广要[M].北京:人民卫生出版社，1983:378.

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[16]秦伯未.谦斋医学讲稿[M]上海:上海科学技术出版社，1964:144.

[17]陈明.伤寒名医验案精选[M].北京:中国中医药出版社，2000:7-8.

[18]陈修园.陈修园医学全书[M].北京:中国中医药出版社，1999:358，495.

(2016-07-13收稿 责任编辑：徐颖)

The New Explanation of the 15th Clause in Treatise on Cold-induced Febrile Diseases

Kang Pengfei, Zheng Fengjie, Li Yuhang

(BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Physicians over the ages have different understandings of the “qi rushing upward” in the 15th clause of Treatise on Cold-induced Febrile Diseases. Based on the original text of related to Bentun disease in the Treatise on Febrile and Miscellaneous Disease, combined with the comments of the ShangHanXuanJie which was composed by Huang Yuanyu, this research analyzes the Bentun symptoms and pathogenesis and puts forward that the so-called “the qi rushing upward” can also be caused by heart Yang dejecting and apathetic and liver Qi inversing, so Guizhi Decoction can also be used for the treatment of light Bentun Syndrome.

Guizhi decoction; Bentun; Huang Yuanyu; Shanghanxuanjie

北京中医药大学“经方现代应用关键科学问题的基础研究”创新团队(编号：2011-CXTD-04)

康鹏飞(1990.01—)，男，在读硕士研究生，研究方向：中医辨证论治规律研究，E-mail：kangpengfei_bucm@163.com

李宇航(1960.08—)，男，北京中医药大学教授，博士研究生导师，研究方向：中医辨证论治规律研究，Tel：(010)64287503，E-mail：liyuhang@bucm.edu.cn

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A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.009