阴道分娩产后出血30例护理体会

夏长秀

(江苏省阜宁县人民医院, 江苏 阜宁, 224400)

阴道分娩产后出血30例护理体会

夏长秀

(江苏省阜宁县人民医院, 江苏 阜宁, 224400)

产后出血; 预防监测; 急救护理; 阴道分娩

产后出血是产妇分娩期严重并发症，指产妇在胎儿娩出后24 h内失血量超过500 mL, 其发生率占分娩总数的2%～3%, 其中80%以上发生在产后2 h内[1-2]。本研究对30例发生产后出血的产妇护理措施进行分析，现报告如下。

1 临床资料

选取2014年1—5月经阴道分娩的产妇986例，其中发生产后出血30例，占阴道分娩的3.04%。其中产后2 h内发生产后出血26例(86.67%)。30例产后出血病例中，初产妇19例，经产妇11例; 其中双胞胎1例，巨大儿11例，早产儿1例，过期妊娠1例，贫血4例，妊娠期高血压疾病3例，妊娠期肝内胆汁淤积症2例; 有引流产史6例，年龄20～44岁; 分娩方式: 自然分娩28例，胎头吸引助产2例。

失血量的估测采用容积法和面积法相结合，在胎儿娩出后，在产妇臀部垫一聚血器接血以测定出血量，将血液浸湿的纱布按面积10 cm×10 cm为10 mL计算。休克指数法，休克指数=脉率/收缩压, SI=0.5为正常; SI=1时为轻度休克; 1.0～1.5时，出血量为全身血容量的20%～30%; 1.5～2.0时为30%～50%; 若2.0以上则为50%以上，重度休克。估测的出血量往往低于实际出血量，应严密观察产妇精神状态，面色，肢体温度，生命体征及尿量。

子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍等是孕妇产后出血的主要原因，可由单一因素所致，也可由以上因素互为因果。本研究中子宫收缩乏力23例(76.7%), 胎盘因素4例(13.3%), 软产道损伤3例(10.0%)。有产后出血高危因素24例(80.0%)。产后出血相关因素有产程延长，产妇休息不好，疲乏无力，影响宫缩，容易引起产后出血; 年龄，低龄未婚先孕或高龄初产妇产后出血明显增加; 精神心理因素，分娩应激可以产生生理，心理应激，使产妇处于恐惧、焦虑、不安的精神状态而使子宫收缩乏，引起产后出血。结果：产后出血的产妇治愈出院30例。无产后出血的并发症和护理并发症发生。新生儿健康，母子平安。

2 护 理

2.1 产前监测

产前应定期检查，全面系统对母婴状况进行监控，及时识别并控制高危因素，对高危孕妇加强管理[3]。孕期指导合理饮食与营养，巨大使得发生软产道损伤出血的风险倍增[4]。因而护理人员必须做好孕期的健康宣教，提高产前检查的质量。产妇入院后予以心理护理干预，及时掌握产妇的心理变化和心理需求，缓解其紧张心理。

2.2 产时监测

2.2.1 第一产程监测: 护理人员应严密监测产妇的各项指标，观察胎儿胎心及产妇宫缩情况，用产程图监测产程进展，及时发现产程异常或产程停滞，采取必要合理的干预措施以有效缩短产程，避免产程延长致产后出血的发生。及时为产妇补充营养，鼓励产妇进食高热量易消化清淡食物，注意水分的补充，以保证充沛的精力和体力。督促和协助产妇及时排尿，以免影响宫缩。如果使用缩宫素诱发宫缩引产，则需专人守护，严密且仔细观察滴速，胎心率、宫缩情况及产程进展情况。做好产妇的心理护理，可施行“一对一”陪护，采用深呼吸、心理安慰、情感支持等措施，必要时给予镇静剂消除产妇思想上的紧张焦虑与恐惧的负面情绪，增加安全感，并保持充分休息。

2.2.2 第二产程监测: 观察重点是胎心变化，指导产妇正确使用腹压，注意保护会阴，适时适度做会阴侧切，胎头、胎肩娩出要慢，一般相隔3 min, 防止软产道损伤，胎肩娩出后立即肌注或静脉滴注缩宫素，以加强子宫收缩，减少出血。胎儿娩出后立即用聚血器收集血液，准确判断阴道出血量。

2.2.3 第三产程监测: 预防产后出血发生的关键，正确处理胎盘的娩出及对出血量进行监测，识别胎盘剥离征象，胎盘未剥离前，不可过早按摩挤压子宫或牵拉脐带，待胎盘剥离征象出现后，及时协助胎盘娩出，并仔细检查胎盘、胎膜是否完整。胎儿娩出30 min后胎盘尚未娩出，查找分析原因，采取措施娩出胎盘，如果胎盘已剥离未娩出，在排空膀胱的基础上，牵拉脐带并按压宫底协助胎盘娩出; 胎盘剥离不全使产后出血时，应在无菌操作下徒手取出胎盘，效果不佳时行清宫术。胎盘娩出后子宫质软，轮廓不清，阴道出血多多为子宫收缩乏力，予以按摩子宫和缩宫素等处理。如胎盘、胎膜残留应予以缩宫素或予以清宫术。胎盘娩出后认真检查宫颈，阴道壁和会阴体是否有裂伤，阴道壁及切口有无血肿，如有应及时缝合止血。腹部按摩子宫是最简单有效的使子宫收缩以减少出血的方法。出血停止后，还须间隙性均匀节律地按摩子宫，以防子宫再次松弛出血。积极做好子宫腔纱布条填塞，结扎血管，子宫动脉栓塞，子宫手术准备。

2.3 产后2 h观察

产后2 h内是发生产后出血的最危险时期，是发生产后出血的高峰时间，应将产妇留在产房严密观察，一般急性大出血容易被发现，而淋漓不断或阵发性出血容易被漏诊，因此正确估计出血量对于产后出血的预防非常重要。胎盘娩出后，应分别在15、30、60、90、120 min观察产妇的生命体征及宮缩和阴道出血量、出血时间、出血形式，观察血压下降情况，若改变体位时收缩压下降>10 mmHg, 脉率增加>20次/min, 提示血容量丢失20%～25%, 及时发现产后出血的先兆。告知产妇及早排空膀胱的重要性，指导产妇及时排尿。协助产妇与新生儿早接触，早吸吮以便能反射性引起缩宮素的分泌，降低产后出血的发生率。同时进行心理护理，因为心理紧张也是导致产后宫缩乏力的重要原因[5-6], 宣传并指导产褥期康复的技巧，降低产后出血的发生率。

2.4 产后出血的抢救护理

2.4.1 密切观察生命体征: 发现早期休克，做好记录，去枕平卧，保暖，同时告知医生并配合医师进一步检查和救护，迅速查找出血原因，尽快止血，及时补充血容量，建立2条以上的静脉通道，保证输液和输血的顺利进行。使用心电监护密切观察产妇生命体征的变化和产妇的精神状态，肌体温度和色泽，休克指数，阴道出血量，子宫高度，膀胱充盈情况，及早发现出血和休克。鼓励产妇及早排空膀胱。准确记录液体出入量，尿量是提示重要器官灌注是否足够的最敏感指标，每小时尿量应不低于30 mL。

2.4.2 保持呼吸道通畅: 采用鼻导管吸氧，流量为4～6 L/min, 提高血液的氧含量，改善机体缺氧状况。吸氧过程中应密切观察产妇的面色、唇周、指甲颜色，维持血氧饱和度在90%以上并详细记录。

2.4.3 协助抢救措施: 迅速协助医生边抢救边查明原因，及时、有效的止血，徒手按摩子宫底、刺激子宫收缩，使子宫壁血窦闭合，达到止血目的。做好抽血交叉配血和输血准备及各种相关的检查。抢救过程中，应注意无菌操作，遵医应用止血药或宫缩剂，纠正酸中毒，抗生素预防感染等。

2.4.4 康复措施: 出血停止、休克纠正后，注意保暖，安慰产妇静养休息，同时密切观察产妇的血压、脉搏、宫底高度和阴道流血量，并鼓励产妇进食营养丰富，易消化饮食，多进食含铁、蛋白、维生素食物，注意少食多餐，以促进产妇康复。

2.4.5 出院指导: 指导产褥期卫生，注意阴道出血情况，如有异常随时就诊，明确产后复查的时间、目的和意义，使产妇能按时接受检查，以了解产妇恢复情况，及时发现问题及时治疗。多吃绿色蔬菜，富含高蛋白，高维生素，高热量饮食，做好母乳喂养宣传，坚持纯母乳喂养，同时要指导避孕，注意产褥期禁止盆浴，禁止性生活，防止感染。

3 讨 论

本资料显示，子宫收缩乏力是产后出血的主要原因，占产后出血的76.7%。全身因素、产科因素和子宫因素等影响子宫肌纤维收缩和缩复功能的因素，均可使子宫收缩乏力而引起产后出血。全身因素有产妇精神过度紧张、疲劳，合并全身急性慢性疾病，如妊娠期高血压、严重贫血。产科因素如产程延长使体力消耗过多，前置胎盘、胎盘早剥、宫腔感染等使子宫肌水肿，影响子宫收缩。子宫因素如双胎、羊水过多、巨大儿等使子宫肌纤维过分伸展、子宫肌壁损伤、子宫肌纤维发育不良、子宫病变、产次过多等。子宫收缩乏力引起产后出血，应加强宫缩迅速止血。如果是子宫下段子宫收缩不佳，可遵医嘱使用米索前列醇制剂。

由胎盘因素而引起的出血占13.3%。多以胎盘部分黏连或部分胎盘剥离不全、胎盘滞留。胎盘多在胎儿娩出后15 min内娩出，若30 min后仍未娩出，将导致出血，常见原因膀胱充盈，胎盘嵌顿，胎盘剥离不全。另外有胎盘植入和部分胎盘残留都可引起产后出血。

由软产道损伤而引起的出血占10%, 软产道损伤分为宫颈裂伤、阴道裂伤和会阴裂伤，都可以引起产后出血，常见于阴道手术助产、急产、胎儿过大，软产道伸展性差、操作者操作不当等均可使软产道发生不同程度的撕裂伤。软产道裂伤应立即缝合止血。阴道会阴血肿应切开血肿，清除积血予以缝合止血。

总之，产后出血的预防应贯穿于孕期、产时及产后的全过程，对孕产妇进行全程无间隙观察和记录。

[1] 谢幸, 苟文丽. 妇产科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 8.

[2] 郑修霞. 妇产科护理学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2014: 5.

[3] 吴瑛婷, 陈慧芬. 产后出血原因及影响因素分析[J]. 中国妇幼保健, 2009, 24(5): 623.

[4] 卢红. 产后出血患者的危险因素分析与预防研究[J]. 临床医学工程, 2010, 17(3): 61-62.

[5] 明艳, 明洁, 毛露露, 等. 护理程序在介入治疗产后大出血中的应用[J]. 中国实用护理杂志, 2005, 21(9): 41-42.

[6] 于红, 李振荣, 曹同梅, 等. 心理护理和新生儿性别对产后出血的影响[J]. 山东医学, 2003, 43(8): 7-8.

R 473.71

A

1672-2353(2017)22-200-02

10.7619/jcmp.201722086

2017-07-02