高位椎管内肿瘤围术期护理体会

朱凌云, 束玲玲, 汤丽萍

(江苏大学附属人民医院 护理部, 江苏 镇江, 212002)

高位椎管内肿瘤围术期护理体会

朱凌云, 束玲玲, 汤丽萍

(江苏大学附属人民医院 护理部, 江苏 镇江, 212002)

高位颈段; 椎管内肿瘤; 围术期护理

椎管内肿瘤主要临床表现为颈枕部麻木疼痛、躯干四肢感觉异常、运动功能障碍等[1]。肿瘤发生隐匿，随着肿瘤不断增长逐步压迫延髓，高位颈髓若不及时治疗可能发生呼吸功能障碍、大小便失禁、高位截瘫等，严重危害患者生命安全及预后生活质量[2]。由于肿瘤位置比较特殊，易发生呼吸骤停，因此围术期病情的观察和护理极其重要，完善的术前术后护理方案对并发症的预防及患者的康复具有重要意义。本科对高位椎管内肿瘤患者采取积极有效治疗和护理，取得极好的效果，现报告如下。

1 临床资料

选取2014年8月—2017年8月本科收治高位椎管内肿瘤患者18例，患者术前通过MRI检查，结合临床表现均被确诊为高颈段椎管内肿瘤，需手术治疗。男10例，女8例; 年龄41～92岁; 18例患者均在全身麻醉下行高颈位椎管内肿瘤切除术。术前躯体麻木或皮肤感觉障碍者9例，运动障碍者14例，尿潴留者2例。术后每天对患者全身感觉及肌力情况进行评估，1周内运动障碍得到很好改善，其中6例患者肌力由术前Ⅲ级恢复至Ⅴ级; 3例患者肌力由术前Ⅳ级恢复至Ⅴ级，5例患者肌力由术前Ⅱ级恢复至Ⅳ级。9例患者躯体麻木或皮肤感觉障碍症状均得到改善和缓解。术后1周内发生切口漏3例，肺部感染2例。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理: 由于特殊的病情，患者对疾病相关知识比较匮乏，很容易产生焦虑情绪，入院后责任护士及时对患者进行心理评估，针对患者存在的心理问题，及时和患者沟通交流，介绍疾病相关知识，讲解手术方式，介绍成功的案例，帮助患者共同树立战胜疾病的信心。

2.1.2 适应性训练: 入院后每天指导患者进行术前一系列适应性训练。深呼吸，吸深长而缓慢，用鼻吸气，用口慢慢呼气。吸气时，尽量向外扩张腹部，胸部保持不动; 呼气时，向内收缩腹部，胸部保持不动。每次呼吸掌握在15 s, 即深吸气(鼓起肚子)3～5 s, 屏息1 s, 然后慢呼气(回缩肚子)3～5 s, 屏息1 s。 每次10～20 min, 每天2次，以不感到疲劳为宜; 有效咳嗽咳痰，患者卧位，经鼻深吸气3～5 s, 屏气1 s, 从胸腔进行2～3次短促有力咳嗽后将痰咳至咽部，张口轻轻咳出痰液; 体位训练，指导患者俯卧位或侧腹卧位，在手术相应部位垫软枕，使手术部位呈前伸位并制动，增加患者对手术体位的耐受[3]; 佩戴颈托床上翻身: 选择并佩戴合适的颈托进行床上轴线翻身; 大小便训练: 患者术后需卧床4～12周，加上部分患者存在感觉障碍，很容易导致排便困难。术前练习在床上使用便器排便，养成卧床排便的习惯，从而减少便秘的发生。

2.1.3 术前肌力评估: 高位颈椎肿瘤摘除术后脊髓压力骤减[4], 血流迅速再灌注，使得颈髓内压力骤然增高而导致脊髓损伤。入院时做好肢体感觉、肌力的评估与记录，手术前与主管医师再次共同评估，以便同手术后脊髓功能恢复情况进行观察对比，若没有术前评估记录的比较，则术后的评估是毫无意义的。

2.1.4 其他术前准备: 头颈部皮肤准备，禁食禁饮指导，保证良好的休息和睡眠等。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察: 患者术后转入神经外科监护病房监护24～48 h, 密切观察患者的脉搏、呼吸、血压、体温等生命体征变化，监测血氧饱和度，尤其是呼吸、血氧饱和度; 密切观察患者的四肢肌力、肌张力以及皮肤感觉有无加重或好转; 床边备急救药品、物品等急救设备和抢救车，一旦发现呼吸功能障碍立刻使用呼吸机辅助呼吸。

2.2.2 呼吸道管理: 因高颈段手术操作对延颈髓的牵拉以及回位引起血循环障碍，可导致延颈髓水肿等[5], 从而影响呼吸功能。而膈神经亦起止于此段，颈段脊髓肿瘤手术后易发生呼吸肌麻痹、肋间肌瘫痪，因此术后严密的呼吸功能监护是非常有必要的[6]。密切观察患者呼吸的频率、节律、深度、血氧饱和度等; 观察患者气道痰液的量、色、性状; 指导患者有效的深呼吸咳嗽咳痰; 遵医嘱24 h持续面罩雾化吸入，稀释痰液; 痰液粘稠无法自行咳出，口鼻腔痰液多时可以给予口鼻腔吸痰，吸痰时动作轻柔，避免吸痰引起的口鼻腔黏膜出血。

2.2.3 体位护理: 术后协助患者取去枕平卧位4～6 h, 平卧位和左右侧卧位交替[7]; 2人或3人协助患者轴线翻身，每2 h翻身1次，翻身时保持头部与脊柱在同一直线，以预防脊髓损伤，翻身后肩下、枕后垫薄枕，侧卧位时颈部两侧垫软毛巾固定，双膝之间垫软枕，置肢体与功能位; 颈部颈托固定，内衬松软毛巾，每天更换清洗，每2 h检查颈部皮肤，做好颈部皮肤的交接班。

2.2.4 切口护理: 由于患者术后持续使用颈托固定颈部[8], 颈托内容易有汗液集聚，同时术后由于颈部张力高，颈部受压时间长，这一系列因素均会影响切口的愈合。每日注意密切观察颈部切口敷料外观有无渗血、渗液，若发现渗血、渗液、潮湿应及时汇报医生给予更换敷料; 平卧位时间不超过1 h, 以免平卧位时间过长，颈托内汗液积聚过多影响切口愈合; 整体抬高床头30°。

2.2.5 引流管的护理: 术后患者常规留置一根切口引流管，注意保持引流管通畅，观察引流液量、色、性状。如引流量过少，可能引流不畅，引流液过多且颜色较淡，提示发生脑脊液漏，可以把引流液滴在纱布上，观察纱布上的血迹周围是否出现淡红色血晕，如果出现即为脑脊液漏; 应立即汇报医生。

2.2.6 术后功能锻炼: 术后评估患者四肢感觉运动能力恢复情况，再根据患者的年龄、体能制订个性化康复训练计划[6]。具体措施有: 按摩肢体、四肢关节主动运动、偏瘫肢体的被动运动、下肢踝泵运动。功能锻炼时机选择在病情稳定的早期; 锻炼的目的是为了预防偏瘫肢体的关节僵硬和肌肉萎缩; 活动一般为2～3次/d, 每次15～30 min，循序渐进地增加患肢的活动次数。护理人员及时到床旁了解患者主诉及评估肢体肌力恢复情况，随时调整康复计划; 被动活动肌力较差的一侧肢体时，应先以小肌群开始，进行小范围的的伸、展、外展、内旋及屈等动作，避免动作过快过重，以每组动作到位为最佳[9]; 踝泵运动可以预防下肢深静脉血栓形成。

2.2.7 心理护理: 由于脊髓肿瘤具有病程长、进展慢，经常出现感觉及运动障碍等脊髓压迫症状的特点，术后症状不能立即改善，神经功能恢复慢，造成患者有一定的心理负担，做好患者及家属的心理疏导也是至关重要的[10]。

2.2.8 出院指导: 患者术后卧床时间为4～12周，坐起和离床活动时颈托保持固定，具体下床活动时机和佩戴颈托时间遵医嘱进行，日常生活中尽量避免做一些长时间低头动作，遵医嘱定期复查。

3 讨 论

高位椎管内肿瘤病情凶险，围术期变化多，对于病情观察及护理的要求非常高，因此术前进行充分评估、完善准备及心理护理可以保障手术的顺利进行; 术后密观病情变化，积极预防脑脊液漏、感染等严重并发症的发生。本组高颈位椎管内肿瘤患者，入院后通过树立良好的心态，进行一系列术前适应性训练，做好充分的术前准备保障了手术的顺利开展，术后密切观察病情变化、体位护理、切口的护理等也均有效预防了各种并发症，早期康复锻炼及正确的出院指导为患者的康复提供良好的基础。

[1] 石艳丽, 王新新, 任利培, 等. 36例椎管内肿瘤护理体会[J]. 中国农村卫生, 2014, 22(15): 73.

[2] 冯蕾, 李菁菁, 李艳荣, 等. 椎管内肿瘤切除术手术护理配合[J]. 中国现代药物应用, 2013, 7(24): 218.

[3] 范兴爱, 贺巍, 周杰. 高颈段脊髓肿瘤患者围手术期的护理[J]. 贵阳中医学院学报, 2012, 34(6): 160-161.

[4] 高小雁. 颈椎术后再灌注损伤患者的护理[J]. 中国实用护理杂志, 2009, 25(11A): 13-14.

[5] 廖勇仕, 梁日初, 黄性敏, 等. 显微治疗高位颈段脊髓肿瘤探讨[J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2004, 9(5): 230.

[6] 李喆雯, 严虹艳. 高颈段髓外肿瘤术后脊髓损伤加重的早期观察与护理[J]. 护理研究, 2016, 30(7): 2541-2542.

[7] 赖金云, 吕海, 张玉娴, 等. 椎管内肿瘤围手术期护理干预30例[J]. 中国组织工程研究, 2014, 12(zl): 176-177.

[8] 刘俊利. 高位椎管内肿瘤的护理体会[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2016, 19(16): 137-139.

[9] 戢德君. 43例高颈段脊髓内室管膜瘤的护理分析[J]. 检验医学与临床, 2014, 11(16): 2315-2317.

[10] 庄巧, 华徐娟. 椎管内肿瘤手术患者围手术期护理[J]. 护理实践与研究, 2012, 9(8): 65-66.

R 473.73

A

1672-2353(2017)22-160-02

10.7619/jcmp.201722066

2017-07-03