足背游离皮瓣修复手部电击伤后软组织缺损的围手术期护理

张翼，刘峰

（1.中国人民解放军第202医院 烧伤科，辽宁 沈阳 110003；2.沈阳军区总医院浑南分院，辽宁 沈阳 110003）

手部电击伤不仅造成局部血管损伤还会进一步使局部供血组织缺血坏死，导致深部肌腱甚至骨组织外露[1]。足背皮瓣因其色泽、质地较好，厚度适宜，血管解剖位置恒定，血管口径粗、吻合便利，供皮区隐蔽且损伤小，而成为修复手部电击伤后皮肤软组织缺损的一种理想皮瓣[2]。我科从2015年3月-2016年10月，应用足背游离皮瓣修复手部电击伤后软组织缺损13例，经围手术期精心护理及术后康复护理，效果满意，现报道如下。

1 一般资料

本组13例，男10例，女3例；年龄17～56岁。3指同时受累3例，2指同时受累3例，单指受累7例。皮肤缺损原因均为电击伤后局部组织坏死。

根据缺损大小，切取足背皮瓣。将游离的足背皮瓣移植覆盖于患指创面，修整后间断缝合。将足背动脉及两条伴行静脉分别与桡动脉和一条伴行静脉及头静脉吻合，通血后确认吻合口无明显漏血，且血运良好。将足背皮神经与创面两端指神经缝合。

2 结果

本组13例行足背游离皮瓣修复手部电击伤后软组织缺损，1例于术后第1天发生静脉血管危象，1例于术后第2天发生动脉血管危象，给予相应处理后成活良好；其余11例皮瓣均无血管危象发生，成活良好。术后随访3～5个月，患者对皮瓣修复区域外观、感觉恢复及手各关节功能恢复满意。

3 护理

3.1 术前护理

心理护理：患者情绪波动过大，会影响血运，造成血管危象。责任护士术前勤与患者沟通，交待术前、术后注意事项，饮食管理情况，描述手术过程、术后康复过程以及此类手术的优越性，给予患者心理安慰和精神鼓励，以便主动配合手术、治疗和护理，提高皮瓣的成活率。

病室要求：移植后的皮瓣对温度、环境的刺激很敏感，病房温度保持在25℃～28℃，相对湿度50%～60%。每日用空气消毒机对室内空气进行消毒，用含氯消毒剂对地面、物品表面湿式擦拭。病室内备好烤灯和支手架及垫枕。香烟中的尼古丁成分具有收缩血管功能，主动吸烟与被动吸烟都会影响皮瓣的成活，故病室内外绝对禁止吸烟。

术前准备：电击伤患者术前应根据心肌酶谱检查评估心脏损伤情况，心肌酶谱明显升高者，应待生命体征平稳后，择期手术治疗。早期创面清创，做好创面准备。术前几日高蛋白、高纤维素、高能量饮食，为应对手术做好营养准备。由于患者术后需要绝对卧床、局部制动，所以责任护士要指导患者有意识的进行卧床练习，并训练床上使用便器。

3.2 术后护理

体位护理：患者采取仰卧位，并绝对卧床2周，皮瓣局部给40～60 W烤灯，持续照射，烤灯与皮瓣距离为30～40 cm。用无菌巾遮盖灯罩和皮瓣，使之保暖，但要注意烤灯距皮瓣不宜太近，以免烫伤。患肢以支臂架垫起，抬高10～20 cm，略高于心脏水平，过高会影响皮瓣的血供，过低会影响皮瓣的静脉回流，增加组织血肿。应根据皮瓣的颜色、皮肤张力及毛细血管充盈反应来调整患肢的高度，如皮瓣发绀、肿胀明显，表示静脉回流不畅，应适当抬高患肢；如皮瓣苍白、毛细血管充盈反应迟钝，表示动脉血供不足，可将患肢放平。禁止患侧卧位，防止皮瓣受压或牵拉，避免皮瓣痉挛导致皮瓣缺血坏死，要常巡视患者，特别是熟睡患者，注意保持体位，同时向患者解释体位固定的重要性，使患者密切配合治疗，及时纠正不正确姿势。

疼痛护理：疼痛可使机体释放5-羟色胺(5-HT)，5-HT有强烈缩血管作用，处理不及时可致血管痉挛或血栓形成[3]，故术后应及时给予止痛剂。本组13例术后均给予镇痛泵止痛。术后所有治疗护理操作要动作轻柔，如注射、输液、换药、拔除引流管等，尽量减轻疼痛。

饮食护理：患者卧床期间，宜加强营养，保持大小便通畅，避免因用力排便而引起血管危象的发生。故应进食高蛋白、高能量、高维生素、富膳食纤维、易消化的食物，多食新鲜蔬菜、水果，多饮水。禁饮含有咖啡因的饮料，如咖啡、茶水、可乐等，忌食辛辣刺激性食物。

预防压力性损伤：由于长期卧床，处于被动体位，要高度警惕压力性损伤的发生，身体各部受压处要定时按摩，健肢小幅度经常活动，促进血液循环，床单位保持干燥、整洁、平整。

皮瓣护理：皮瓣危象多发生在术后72 h，以术后24 h尤为常见[4]。严密观察皮瓣血运是皮瓣移植术后的护理重点，观察的内容包括皮肤颜色、温度、肿胀程度及毛细血管充盈时间。要求术后每小时观察并记录1次，7 d后改为每4小时观察记录1次，发现问题及时报告医生。由于皮瓣血运变化有时不是很明显，为尽早发现血管危象的发生，建议每次观察时都要拍张照片，以便前后对比，尽早发现异常。观察要点如下：⑴皮瓣颜色：正常皮瓣颜色红润，如皮瓣颜色灰白或苍白则提示动脉供血不足即动脉危象，如皮瓣颜色紫红或青紫，则提示静脉回流障碍即静脉危象。⑵肿胀程度：皮瓣肿胀一般在术后24 h内出现，术后72 h达高峰[5]。皮瓣干瘪，提示动脉供血不足，皮瓣肿胀明显，甚至出现张力性水疱，提示静脉回流障碍。⑶毛细血管充盈时间：毛细血管充盈反应是临床鉴别栓塞或痉挛最重要指标[6]。方法是用棉签轻压皮瓣使之苍白，放松压迫，皮瓣颜色在1～2 s内转为红润为正常，如果≥3 s，提示供血不足，如果≤1s或反应不明显，提示静脉回流障碍。本组1例48 h内出现皮瓣颜色苍白、张力低、毛细血管充盈缓慢，立即报告医生，按医嘱加快抗凝药物速度，使用抗血管痉挛及扩血管药物治疗后移植皮瓣血运恢复正常；1例于术后24 h内出现皮瓣肿胀明显、颜色紫红、张力高，报告医生，经拆除皮瓣部分缝线后症状缓解。

足背游离皮瓣是修复手部电击伤后皮肤软组织缺损较为理想的皮瓣，因为皮瓣较薄，外形美观且供区损伤小，术后手指活动正常。为提高皮瓣移植的成活率，责任护士不但要加强患者的心理护理、体位护理、疼痛护理，更要掌握移植皮瓣的观察要点，做到按时观察、及早发现、及时处理。

[1]蔺海龙，宋志斌，田宝祥.游离皮瓣修复四肢电烧伤后毁损性创面[J/CD].中华损伤与修复杂志（电子版），2013,8（3）：38-40.

[2]黄相道,后农生，李炳万,等.游离足背皮瓣修复口腔颌面部恶性肿瘤术后软组织缺损二例[J].中国修复重建外科杂志，2008,22（8）：1006-1007.

[3]闫莉，王淑芹，闫新凤.腓肠内侧动脉游离皮瓣修复创面的护理[J].实用手外科杂志，2016,30（3）：372-373.

[4]朱红，张丽琴.同蒂趾背甲皮瓣、趾侧方皮瓣修复手指缺损的围手术期护理[J].实用手外科杂志，2016,30（1）：126-127.

[5]沈小利，余王芬.游离股前外侧皮瓣修复儿童足部大面积软组织缺损的术后护理[J].护理与康复，2014,13（4）：343-344.

[6]张延琴，刘建华，牛志霞.带腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的护理[J].中华现代护理杂志，2010,16（22）：2679-2680.