1例复杂性肠瘘的护理

2017-04-04程艳娜

实用医药杂志 2017年5期

程艳娜

1例复杂性肠瘘的护理

程艳娜

肠瘘；消化液回输；肠内营养

肠瘘的护理工作量大，临床需要观察及护理项目较多，复杂、烦琐，且护理周期长，是腹部外科护理的重点及难点。笔者所在医院于2015年3月收治了1例粘连性肠梗阻术后出现吻合口瘘的患者，经过有效的冲洗引流，控制感染，营养支持，保证“双套管”通畅在位及保护周围皮肤等护理，取得满意治疗效果，现报告如下。

1 临床资料

患者，男，60岁。既往于入院5年前因“结肠息肉”行降结肠切除术，术后因“肠梗阻”多次保守治疗，本次入院经给予禁食水、持续胃肠减压、消炎、抑制消化液分泌、导泄等保守治疗效果不佳，即进行剖腹探查术，术中见腹腔肠管粘连致密，部分肠管粘连成角，即行肠粘连松解术、部分小肠切除、肠肠吻合术、空肠营养管置入，腹腔常规放置引流管。术后第5天，患者出现全腹疼痛，引流管引流出黄绿色液体，患者体温在39℃以上，疑为小肠肠瘘、急性弥漫性腹膜炎，行腹部CT提示腹水，复方泛影葡胺注射液造影显示肠瘘，即拔出腹腔引流管，更换为“黎氏双套管”持续冲洗，经过维持通畅并有效地引流，控制感染，抑酶，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，营养支持，功能锻炼等，于2个月后瘘口自行愈合，治愈出院。

2 护理

2.1 体位因患者出现肠瘘，部分肠液聚集于腹腔，在体位的选择上，嘱患者取半坐位，可使腹水聚集于盆腔，使其更容易局限，减少毒素的吸收，便于引流。

2.2 一般护理注意密切观察患者的生命体征。肠瘘患者消化液的大量丢失，会导致水、电解质及酸碱平衡失调。护理的重点是注意患者的精神、体温、心率、呼吸、血压、皮肤温度及弹性，了解肠蠕动及腹胀程度，有无恶心、呕吐等［1］。严密监测24 h腹腔冲洗量及引流量，及时给予水、电解质等相关检查，了解病情变化。

2.3 负压引流及冲洗的护理肠瘘患者治疗的关键是及时、有效、彻底引流漏出的消化液，减少其对腹腔的刺激，从而有利于感染的控制。

该患者采用“黎氏双套管”生理盐水持续冲洗、引流，在持续负压吸引过程中压力不可过高，一般在15 kPa左右即可，由于负压过小会引流不畅，负压过大则会引起肠壁黏膜损伤继发再次肠瘘，根据肠液的黏稠度及时进行适当调整［2］。冲洗液的量及速度应根据引流液的颜色来调整，开始以3000 ml/d左右，如引流瓶中引流液较为清亮，说明漏出肠液减少，可适当减少冲洗量［3］。

冲洗过程中应密切观察患者有无不适，如有不良反应发生，应立即停止冲洗，给予对症处理。此外，因肠液、肠内营养混悬液等较为黏稠时，可能会堵塞双套管，所以双套管的清洗也是至关重要的，避免因为堵塞导致引流不畅。且更换时要及时迅速轻柔，避免暴力引起局部组织损伤，导致出血等。

再有，保持双套管周围皮肤清洁干燥，如出现红肿、糜烂等，应根据需要用温水清洁皮肤，局部可以涂氧化锌软膏保护皮肤。

2.4 营养支持

2.4.1 肠外营养肠瘘患者由于消化液的大量丢失、腹腔感染、高热等，机体处于高分解、高代谢状态，所以要建立良好的营养通道。应严密观察患者的精神状态及有无水钠潴留、脱水等，监测生命体征，准确记录24小时出入量。

早期使用完全胃肠外营养（TPN），同时给予奥曲肽注射液，以到达减少肠液分泌的目的。因长期TPN易出现肝胆淤积，严重者发生肝硬化或肝衰竭，应定期行肝功能检查，补液过程中注意监测血糖变化，防止出现低血糖并发症。营养的补充常规给予卡文注射液（1440 ml），并加用多种微量元素及维生素等。

2.4.2 肠内营养待病情稳定后可经空肠营养管行肠内营养（EN），随着EN的用量加大，肠外营养（TPN）也逐渐减量，最终完全实现EN。随着TPN的减少，同时肠外营养代谢并发症、导管相关感染及肠黏膜萎缩、肠屏障功能受损，肠道细菌移位等各种并发症也随之减少。

肠内营养的管理：第1天用等渗盐水进行试滴，第2天即滴肠内营养混悬液（百普力），从30 ml/ h循序增加至250 ml/h，维持1周后，百普力有序地被自制流质代替，用新鲜的果蔬类、牛奶、鸡蛋、米面、鱼、肉等食物，用榨汁机加工成糊状，温度约39℃，开始低浓度低速以减少肠道反应。确保空肠营养管通畅，每间隔4～6 h用温开水进行冲洗，避免牵拉、折叠。肠内营养（EN）使用过程中，密切关注腹痛、腹胀的情况及排泄物的颜色、性状。

2.5 消化液的回输肠瘘患者每天瘘口有大量的胃液、肠液、胆汁等消化液丢失，导致患者的体液丢失及酸碱失衡，研究表明消化液回输能明显改善肠瘘患者的营养状况，有助于患者尽早康复，消化液回输能改善肠道功能，改善患者的预后。且引流的消化液要及时回输，不可间隔时间过长。该例患者每隔1～2 h记录收集量并给予及时过滤回输，如因腹痛腹胀和腹泻等因素不能按时全部回输时，应果断丢弃剩余的消化液，待引流出新鲜消化液时再行回输［4］。

在回输消化液的过程中应严密观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等并发症的发生。回输消化液的温度应维持在35～37℃，回输速度以开始20 ml/h逐渐增加到100 ml/h。用于收集消化液的引流管和引流瓶应每天清洗、消毒。收集消化液的引流袋应按时每天更换。

2.6 空肠营养管的护理应充分保证空肠营养管在位、通畅，避免脱出、堵塞。所以应注意每4～6 h给与测量外露部分的长度，做好记录［5］。固定空肠营养管的胶布如出现潮湿、脱落等情况时应立即更换；每间隔4～6 h用0.9%氯化钠或5%碳酸氢钠10～20 ml进行冲洗，避免出现堵塞［6］。在经营养管给予流食或药物前后均应给予冲洗。如发现肠管不通应查找原因避免再次发生。

2.7 基础护理患者长期卧床，需要协助其按时翻身及按摩受压部位，鼓励患者有效咳嗽，定时给予翻身叩背，协助排痰，必要时给予药物支持或雾化吸入，预防肺部感染。应注意口腔护理，保持口腔清洁。

2.8 心理护理该患者由于病情重，病程长，再加上腹腔冲洗管道等，在精神、经济上负担较重，需加强心理护理。患者因为无心理准备，精神紧张、恐惧，丧失信心，为避免患者不愿继续治疗或出现并发症后产生厌烦心理，护理的关键是要了解、关心、体贴患者，详细说明治疗的目的及必要性，介绍成功经验，帮助患者适应角色，客观地面对现实，在最佳心理状态下接受治疗，配合护理及治疗。