移植物抗宿主病致重度肝损伤1例的护理

王晓慧，于双双，李滨

护理

移植物抗宿主病致重度肝损伤1例的护理

王晓慧，于双双，李滨

移植物抗宿主病；重度肝损伤；护理

异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是目前治疗白血病的有效方法，而慢性移植物抗宿主病（cGVHD）是患者移植后重要的并发症和移植后死亡的主要原因［1-3］。根据病变累及范围，cGVHD分为局限型和广泛型。局限型cGVHD主要累及局部皮肤和（或）出现肝功能异常［4］。严重的肝功能异常可危及患者的生命。笔者所在科于2016年6月收治1例造血干细胞移植100 d后发生重度肝损伤患者，患者肝功能极速下降，病情进行性加重，经过积极抢救治疗与护理，患者肝功能逐渐恢复，病情平稳。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男，19岁。2015年2月确诊急性淋巴细胞性白血病，二次缓解后，于2016年2月16日外院行异基因造血干细胞移植术（供者为胞姐）。2月27日出现双手掌、前胸、颈部皮疹，考虑急性移植物抗宿主病，给予治疗后好转，3月1日复查骨髓示骨髓增生活跃，环片一周见巨核细胞38只，性染色体FISH检测：两个X染色体信号比例98%，提示完全植入。院外服用环孢素、甲泼尼龙抗排异，5月5日骨髓细胞学检查示三系增生、粒系比例升高骨髓象；流式细胞学未检测到微小残瘤，性染色体FISH检测：两个X染色体信号比例94.7%，减量环孢素并停用甲泼尼龙片。6月1日出现恶心、食欲缺乏，小便发黄，来我院，查体见皮肤色素沉着、巩膜黄染、口腔内散在大小不等溃疡面、口唇干燥，查肝功示转氨酶、胆红素增高。加用甲泼尼龙120 mg/ d，并给予保肝、退黄、抗细菌及抗病毒等治疗，6月4日复查肝功示：总胆红素逐渐升至216 μmoI/L，直接胆红素196.4 μmoI/L，谷丙转氨酶837 U/L，谷草转氨酶297 U/L，白蛋白30 g/L，行右股静脉置管后给予血浆置换2次，共输注B型血浆2690 ml，置换期间患者出现手足麻木，给予口服钙后症状缓解。停服环孢素改为口服他克莫司，给予巴利昔单抗、白蛋白静脉滴注等治疗，病情逐渐好转，患者食欲恢复、巩膜黄染消失、小便颜色转为正常、无感染表现，肝功各项检查指标较前明显好转，病情平稳后出院。

2 护理

2.1 病情观察严密监测病情变化，每日测量患者体重、腹围，如有异常及时报告责任医师。观察患者皮肤、巩膜黄染变化及大便次数、量、颜色、性质，严格交接班，并做好记录。血浆置换过程中，给予心电监测，每半小时检测体温、血压、呼吸变化，遵医嘱静脉抽血检测肝功能变化，1次/d，并注意各项指标变化。大剂量使用甲泼尼龙等免疫抑制药时应注意观察患者有无感染症状。

2.2 用药护理患者治疗期间大量使用甲泼尼龙、他克莫司、巴利昔单抗等抗排异药物，因激素大量使用后易出现感染、消化道出血、高血压等不良反应，抗排异药物、靶向治疗药物等联合使用患者可能出现肾功能的损伤和心功能损伤，需针对性护理。

2.2.1 根据用药主要观察要点（1）严密监测生命体征变化，如心电图有无异常、血压变化、体温有无增高、有无感染征象。（2）观察患者大便的颜色、性状，有无呕吐、呕吐物的颜色、量等。（3）观察口腔黏膜变化。（4）遵医嘱定期抽血监测他克莫司血药浓度，使其维持在5～15 ng/ml。

2.2.2 药物使用注意事项（1）使用甲泼尼龙前给予保护胃黏膜药物静脉滴注，减少消化道刺激，预防消化道出血。（2）他克莫司严格按药物说明，饭前1 h服用，并定期抽血监测血药浓度。（3）巴利昔单抗用药前给予生理盐水建立静脉通道，固定连接好，防止导管滑脱导致药物浪费。（4）所有药物现用现配，确保药效。

2.3 饮食护理法国癌症中心指出，营养不良是骨髓移植后死亡的独立危险因素［5］。患者的饮食尤为重要，患者应进食易消化、适量蛋白质的锅炉双蒸法或微波炉消毒食物［6］。确保患者进食营养丰富、洁净食物，患者食物应高热量、高维生素、适量蛋白，食物应精心挑选，不得进食腐烂、疤痕食物，以免引起胃肠道不良反应。患者口腔黏膜溃疡时，避免进食口腔黏膜刺激性食物，如大枣，可选择稠稀饭、面条、馒头等。患者加强饮食的要求，禁止进食不易消化的食物，如炸、烤食品。肝功下降时应进食低蛋白饮食，防止加重肝脏负担导致病情变化。

2.4 血浆置换的护理患者总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶等持续增高，给予股静脉置管后行血浆置换。置换过程中严密观察患者的各项生命体征，监测出入量的变化。观察患者巩膜、皮肤、尿液的颜色变化。严密观察局部有无红肿渗液等感染症状，如有异常及时处理，必要时拔管。血浆置换需要大量血浆，提前与血库联系，备好血浆，使其满足需要量。血浆按规定保存，开启后需4 h内使用完毕；按时监测各项肝功指标。配合透析护士严密观察病情，预防可能出现的各种并发症：（1）低血压。严密监测生命体征变化，监测血压，1次/15～30 min，根据血压等情况配合调节输入速度，如有血压下降等明显不良反应时，遵医嘱给予升压药物静脉滴注。（2）过敏反应。因置换血浆中含有各种过敏源，可能会引起过敏反应，如荨麻疹、胸闷、发热，严重可能导致过敏性休克。血浆置换前遵医嘱使用甲泼尼龙静脉滴注和钙剂静脉注射，并备好肾上腺素等急救药品，如发生严重过敏反应，立即给予肾上腺素应用，减慢速度，严重时停止血浆置换。（3）出血倾向。血浆置换过程中使用抗凝药，患者易发生出血，遵医嘱严密监测凝血指标，观察全身有无出血征象，如有异常及时汇报，配合处理。（4）低血钙。置换血浆中含有枸橼酸钠，患者每次置换血浆量>1000 ml，置换过程中患者曾出现手足麻木的症状，遵医嘱口服葡萄糖酸钙后症状缓解。

2.5 股静脉置管的护理保持股静脉固定通畅，防止管道扭曲、变形及受压。防止患者翻身活动导致管道意外脱出，导管接头严格螺旋固定，防止衔接不紧密导致误入空气。置管处每2 d给予换药，如有穿刺点渗液、渗血应及时给予更换敷贴，防止感染。

2.6 基础护理

2.6.1 口腔护理患者口腔发生溃疡，口腔内散在大小不等椭圆形溃疡面，遵医嘱使用制霉菌素研沫+生理盐水100 ml、碳酸氢钠、阿昔洛韦等每隔1～2 h交替漱口，漱口后使用表皮生长因子，促进口腔黏膜生长。进食后用清水漱口，给予口腔护理，2次/ d，操作应轻柔。

2.6.2 肛周护理患者抵抗力下降，肛周感染概率上升，嘱患者养成良好的卫生习惯，便后及时清洗，并遵医嘱给予高锰酸钾溶液每晚坐浴。保持大便通畅，肛周清洁。如有大便费力，肛周不适等应及时汇报医师，及时处理。

2.6.3 保护性隔离严格探视制度，限制探视时间及探视人员，患者安排单人间病房，并住层流床内，病室紫外线房间消毒，2次/d，>30 min/次，地面、病室内桌椅、墙面等每天使用含氯消毒剂擦拭，开窗通风，2次/d，30 min/次。层流床内紫外线照射消毒2次/d。患者餐具、内衣等应高压灭菌后使用。

2.7 预防感染医务人员应具有高度的无菌观念，各项操作、护理集中进行，并严格消毒隔离措施。按时抽血监测血象变化，必要时查血培养，咽拭子等，严密监测体温等生命体征变化。各项基础护理到位，如口腔护理、协助做好会阴部护理、股静脉穿刺处按时严密观察，及时更换敷贴。

2.8 心理护理造血干细胞移植给患者带来生命的希望，同时也经受莫大的身心痛苦。该患者于移植后肝损伤逐渐加重，病情的持续进展导致患者的心理压力与日俱增，思想波动大、消极、焦虑情绪明显。患者较为年轻，性格内向，针对患者不同时期的表现，与患者进行沟通、交流。患者血浆置换期间，科室护士全程陪护，减少患者对治疗环境等变化的紧张心理。同意患者带入病房经消毒的平板电脑、手机、书籍，下载感兴趣的电影、游戏等，转移注意力，从而减轻心理负担。护士向患者及家属予以积极的态度，介绍治疗的方案及用药的各种注意事项，同时针对患者的心理变化，给予相应的心理指导，从而稳定患者的情绪，使其以积极的心态增加战胜疾病的信心。

3 小结

GVHD是造血干细胞移植后最主要也是最危险的并发症之一。临床上按其发病的缓急分急性、慢性、超急性3类。100 d后发生的为慢性GVHD［7］，该患者于移植后100 d，出现肝功能的逐渐下降，属于慢性反应。但因肝功能的急剧下降导致患者全身症状的加重。经抗宿主病治疗同时，给予血浆置换、抗感染、抗病毒、加强饮食及心理等多方面对患者进行护理，使患者转危为安。严格的消毒隔离制度确保患者的护理质量，精心的基础护理，为患者提供良好的舒适度及治疗环境。在护理患者的过程中，多科室密切合作，及时会诊、及时治疗为患者提供了宝贵的救治时间。

［1］socie G，Stone JV，Wingard JR，et al.Long-term survival and deaths after allogeneic bone marrow transplantation.Late Effects Working Committee of the International Bone Marrow Transplont Registny［J］.N Engl J Med，1999，341（7）：14-21.

［2］Lee SJ，Vongelsang G，Flowers ME.Chornic graft-versus-host disease［J］.Biol Blood Marrow Transplant，2003，31（9）：215-233.

［3］PIdala J，Anasetti C，Jim H.Quality of life after alloge-neic hematopoietic cell transplantation［J］.Blood，2009，114（7）：7-19.

［4］邓陶然，肖毅.慢性移植物抗宿主病的治疗进展［J］.器官移植，2016，21（1）：67-7.

［5］Raynard B，Nitenberg G，Gorry-Delabaere G，et al.Standards，options and recommendations for nutritional support in bone marrow transplant patients［J］.Bull Cancer，2002，89（6）：381-398.

［6］Imataki O，Nakatani S，Hasegawa T，et al.Nutritional support for patients suffering form intestinal graft-versus-host disease after allogeneic ematopoietic stem cell transplantation［J］.Am Hematol，2006，81（10）：747-752.

［7］王静，许云丽.1例异基因造血干细胞移植术后肺部移植物抗宿主病病人的护理［J］.护理研究，2008，4（22）：1031.

［2016－08－19收稿，2016－09－17修回］［本文编辑：张鸿瑫］

R473.5

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.029

261021山东潍坊，解放军89医院血液肿瘤科（王晓慧，于双双，李滨）