经储液囊注射万古霉素预防侧脑室腹腔分流术围手术期感染

李艳培，侯玉武

经储液囊注射万古霉素预防侧脑室腹腔分流术围手术期感染

李艳培，侯玉武

万古霉素；侧脑室腹腔分流术；感染

脑积水是神经外科常见疾病。是临床上较难处理的疾病之一。传统的外科治疗方法中以侧脑室腹腔分流应用最广，操作简便，分流效果好，但并发症较高，分流管堵塞及术后感染是脑室腹腔分流常见并发症［1］。侧脑室腹腔分流术因操作简便、疗效显著，受到手术医师的青睐，是治疗该病症的临床常用手段之一，但一旦术后感染，可为患者带来严重不良影响，甚至危及生命［2］。该研究选择笔者所在医院2000年10月—2015年12月期间收治的158例脑积水并行侧脑室腹腔分流术患者，随机分为研究组和对照组，其中研究组采用规范化手术+术中经储液囊注射万古霉素，对照组采用规范化手术，探讨万古霉素术中经储液囊注射预防术后感染的临床效果。

1 资料与方法

1.1 对象及入选标准选择自2000年10月—2015年12月笔者所在医院原发或继发脑积水患者158例，其中男88例，女70例；年龄3～76岁，平均（37.7±1.9）岁。积水原因：其中外伤63例，血管病58例，肿瘤29例，特发性8例。入选标准：（1）术前根据临床症状，经头颅CT或MRI检查，明确诊断脑积水；（2）术前排除颅内、肺部、腹腔及其他系统感染情况；（3）术前无重要器官合并症、无严重内分泌及其他系统性疾病；（4）首次行侧脑室腹腔分流手术，手术顺利；（5）无分流切口、分流路径体表感染。随机分为研究组（规范化手术+术中经储液囊注射万古霉素）83例和对照组（仅行规范化手术）75例，组别之间患者性别、年龄和病情方面没有显著差异，具有可比性。

1.2 方法术前所有患者均根据腰椎穿刺测压选用适合的美敦力公司生产的中压、中低压及可调压抗虹吸分流管。术前及术后常规使用抗生素头孢唑林7～10 d。术中均采用气管插管全身麻醉，规范化侧脑室腹腔分流操作：穿刺点选在侧脑室额角，脑室端分流管尖端放置在室间孔，经皮下隧道将脑室端分流管引至乳突后，连接储液囊，腹腔端分流管连接储液囊后颈、胸、腹皮下隧道引到剑突下腹直肌旁边，将分流管置于腹腔肝膈间隙10 cm。其中研究组，在术中经储液囊注射生理盐水溶解后注射用盐酸万古霉素20 mg；对照组，仅行规范化侧脑室腹腔分流操作。

1.3 感染判定分为外周感染和颅内感染。外周感染：分流术后出现切口或者分流管行经体表局部出现红、肿、热、痛，甚至溃破分流管外露。颅内感染：体温持续＞38.5℃，脑膜刺激征阳性；脑脊液化验混浊，白细胞数＞10×106/L；脑脊液涂片、培养阳性。同时具备上述2项或2项以上指标。

1.4 统计学处理采用统计软件SPSS 19.0进行数据分析，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均随访3个月，其中共有9例（5.7%）发生感染。研究组感染1例（1.2%）为外周感染，发生于术后28 d，表现为分流管外露，拔除分流管伤口愈合，择期再次分流后，痊愈。对照组感染8例（10.5%），其中外周感染1例，发生于术后7 d，表现为腹部切口红肿流液，经分泌物培养为表皮葡萄球菌，经静脉抗炎、换药，痊愈；颅内感染7例，发生于术后3～38 d，表现为持续高热、颈强，经脑脊液化验并培养证实感染，选择敏感抗生素，经储液囊注射并静脉抗炎后感染控制，痊愈。研究组患者感染率明显低于对照组（P<0.01）。9例感染患者均行分泌物或脑脊液培养证实有病原菌存在，其中2例为表皮葡萄球菌感染、5例为金黄色葡萄球菌感染、1例大肠埃希菌、1例大肠埃希菌合并金黄色葡萄球菌混合感染。

3 讨论

侧脑室腹腔分流术因其效果明显，操作简单，目前已广泛用于治疗各型脑积水。分流术后并发症，常导致手术失败，其中并发颅内感染轻者可增加经济负担及住院时间，重者可危及患者的生命，后果严重［3］。脑积水分流术后感染发生率一般在2.7～24.6［4］。感染的致病菌以革兰阳性球菌为主，多为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。该研究组分流术后感染率为5.7%，与文献报道基本一致。目前预防分流术后感染的方法多为强化无菌观念、减少分流装置暴露时间，甚至使用含抗生素分流管，但都没有达到理想的效果。万古霉素对革兰阳性球菌有较高的敏感性，基于万古霉素联合抗感染能有效治疗颅内感染，已得到美国抗感染协会（IDSA）和热病等抗感染指南的推荐［5］。但万古霉素穿过血脑屏障的能力较差，单纯通过静脉给药，在脑脊液中远远不能达到最佳抑菌浓度，因此单独围手术期静脉用药预防术后感染较为困难。在该研究中，万古霉素通过术中储液囊注射，可以有效冲洗稀释分流管中可能存在的致病菌，同时避开血脑屏障快速进入脑室系统，达到最佳抑菌浓度，起到有效预防作用。但对于万古霉素的局部鞘内应用，由于易引发神经根刺激症状，蛛网膜下腔粘连，甚至抽搐、昏迷、死亡，也有部分学者持反对意见。根据本研究结果，笔者认为，应用注射生理盐水溶解后注射用盐酸万古霉素（稳可信）20 mg分流术中经储液囊注射，安全有效，与国内外研究结果一致［6，7］。通过对比万古霉素在侧脑室腹腔分流术中经储液囊注射及规范化手术流程后的感染率，证实了经储液囊注射抗生素能够有效降低侧脑室腹腔分流术围手术期感染的概率。

［1］王国锋，周昆.腹腔镜辅助下脑室一腹腔分流术治疗脑积水的临床体会［J］.中华神经外科杂志，2014，30（3）：285-287.

［2］杨坤，刘宏毅，邹元杰，等.侧脑室-腹腔分流术治疗正常压力脑积水［J］.临床神经外科杂志，2012，9（2）：101-103.

［3］Saeidi Borojeni HR，Fakheri T，Saeidi Borojeni S.Scrotal perforation of peritoneal catheter：a rare complication of ventriculoperitoneal shunts［J］.J Inj Violence Res，2012，4（3）：80.

［4］杜浩，秦尚振，马廉亭，等.脑室-腹腔分流术后颅内感染的原因及治疗措施［J］.中国临床神经外科杂志，2004，9（5）：335-337.

［5］包赟，邱炳辉，曾浩，等.万古霉素静脉联合鞘内途径治疗开颅术后颅内感染［J］.中华危重病急救医学，2016，28（2）：169-172.

［6］Abdullah KG，Attiah MA，Olsen AS，et al.Reducing surgical site infections following craniotomy：examination of the use of topical vancomycin［J］.J Neurosurg，2015，123（6）：1600-1604.

［7］杜斌，陈德昌，刘大为.万古霉素治疗84例革兰阳性球菌感染的效果与肾毒性评价［J］.中华危重病急救医学，2003，15（1）：32-34.

［2016－08－19收稿，2016－09－16修回］［本文编辑：董冰媛］

R651.1：R978.1

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.011

467000河南平顶山，解放军152医院药械科（李艳培，侯玉武）