基于循证理念下不同敷料在促进糖尿病足溃疡中的应用

赵营宇，董 英，辛 霞

（陕西省西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710048）

基于循证理念下不同敷料在促进糖尿病足溃疡中的应用

赵营宇，董 英，辛 霞

（陕西省西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710048）

糖尿病发病率逐年上升，其主要并发症糖尿病足的发病率也在不断提高，及时、有效的溃疡创面护理是阻止疾病继续恶化的必要措施，不同敷料的正确选择和应用可以促进糖尿病足溃疡的愈合。文章在遵循循证护理的理念的指导下就目前主要应用于临床敷料的机制及利弊进行阐述，以期为临床工作提供参考。

糖尿病足；创面愈合；敷料

2016年WHO颁布的《全球糖尿病报告》显示，2014年全球约有4.22亿成人患有糖尿病，其发病率自1980年上升了4倍[1]。糖尿病足作为最常见的慢性并发症，全球发病率约为4%-10%[2]。溃疡创面的继续恶化会带来严重的并发症如截肢，但预后不良，5年内的死亡率约为40%[3]。治疗过程中敷料的正确选择会加速溃疡的愈合，近年来在循证理念指导下众多敷料取得了较好的临床效果，提高了患者的生活质量。

1 创伤愈合包括四个连续且不独立分开的阶段

凝血阶段血小板聚集，形成的纤维蛋白凝块减少了活动性出血；炎症阶段的炎症因子聚集在伤口处，浆液渗出、巨噬细胞吞噬细菌及异物；修复期局部护场形成后上皮再生，肉芽组织修复，毛细血管逐渐生成，成纤维细胞分泌细胞外基质形成肉芽组织，上皮爬行；细胞逐渐凋亡后创面进入重塑阶段，伤口愈合[4]。创面愈合是机体功能恢复的前提，但糖尿病的特点造成周围血管及神经病变，粒细胞趋化作用、巨噬细胞吞噬功能减低及炎症的长期存在使伤口的愈合能力受损。敷料的正确选择是在加快愈合的关键，其不仅仅是创面覆盖物，在不同时期也起着辅助作用。

2 辅料类型

循证理念认为，理想的伤口敷料应赋予水分平衡、蛋白质封存、生长因子刺激、抗菌活性、氧渗透率和有能力加快自溶清创，促进肉芽组织生长和组织愈合过程。随着科学的发展，伤口敷料的更换从传统方法到湿性敷料。

2.1 传统敷料以纱布和棉垫为代表

将其浸泡在不同液体药物中使其充当创面水化物、吸收创面渗出物。可用于溃疡治疗的任何时期，使用时根据需要选择纱布的厚度和缠绕绷带的压力起到减压或压迫止血的效果，应用灵活。但传统敷料有一定的缺陷，如治疗周期长但换药间隔时间短；不能维持创面的恒温及湿润的环境，不利于上皮再生和肉芽组织的修复；敷料易被浸湿使细菌极易入侵；干燥后与创面黏连，换药时造成二次撕脱伤加重患者痛苦，也不利于创面的愈合[5]。

2.2 1963年Winter提出“湿性伤口愈合”理论，奠定了湿性敷料发展的理论基础[6]

该理念认为：湿性和低氧环境维持局部电势梯度，刺激毛细血管、成纤维细胞和内皮细胞的生长，加快表皮细胞的迁移；密闭状态下形成的微酸环境，抑制细菌生长，预防控制感染；敷料吸收渗液后不黏连伤口避免了机械性损伤，减轻换药疼痛。随着材料技术的发展，在循证及湿性理论指导下，生产出很多的新型敷料，根据其不同的作用机制及用途，分为不同类型。

2.2.1 辅助创面治疗类辅料

包括清创及抗感染类敷料。水凝胶敷料的主要成分为水、聚氧化乙烯、聚丙烯酰胺或聚乙烯吡咯烷，为清创类首选，激活内源性清创、水化作用使坏死组织自溶，利用创面自身渗液中的胶原蛋白降解酶分解坏死物质。不同的PH值下发生相应的膨胀或收缩来完成构象结构，更好的管理渗液[7]。但用于分泌过多的创面时，胶体膨胀与创面分离，导致伤口浸渍。适用于渗液较少的创面，如黑期，也可用于结痂创面软化。可较好地应用和删除，不会干扰伤口床组织，对伤口边缘脆弱的皮肤刺激也较轻[8]。

具有广谱抗菌的银离子可持续为创面提供动态活性银与微生物细胞中的鋶基酶结合使酶失去活性，与细菌体内的DNA结合，使细菌繁殖受到抑制，控制感染。具有强效吸收引流作用，可为创面愈合提供清洁环境，促进创面的上皮化和再上皮化[9]。循证发现纳米银离子敷料的推荐指南与临床实际应用时间不相符，但已有研究证实其长期应用于慢性伤口的治疗具有一定的有效性及安全性[10]。

2.2.2 管理渗液类敷料

水胶体敷料由明胶、果胶和羧甲基纤维素混合而成，加入石蜡和橡胶粘合剂具有一定的粘度，水胶体层对渗出物进行吸收，其厚度决定吸收能力的大小，用于少至中量渗液的创面；加强自溶性清创，去除妨碍伤口愈合的坏死组织；维持湿性环境促进上皮化，减少炎症反应，还可以有效的保留渗液中的生长因子，促进肉芽组织生长和上皮化[11]。但因其具有完全密闭性，易致伤口湿度过大而缺氧，白细胞吞噬能力减弱，需增加更换频率。适用于低至中度的渗出创面。换药时的异味用生理盐水冲洗即去除。

泡沫敷料由、外层构成，内层为亲水材质，外层为疏水材质，敷料吸水性强，适用于大量渗出期的伤口。具有极好的可塑性，将其制做成任何性状与厚度，缓解溃疡处的压力。对氧气、二氧化碳完全通透，也可作为药物的载体[12]。但敷料本身也存在一些缺点，如透明度低，不易观察到创面的情况；粘贴性差，不利于固定；且敷料本身孔隙大，使创面肉芽易长入，造成去除困难。

藻酸盐敷料是利用藻类中类似纤维素的不溶解的多糖藻酸盐制成的敷料。与创面接触后，发生Na-Ca离子交换，增加局部钙离子浓度，起到轻微止血的作用；吸附细菌阻止侵及创面，活化巨噬细胞抵御病原微生物达到抗感染的目的[13]。能够大量的吸收渗出液，避免伤口浸渍。吸收渗液后在创面形成柔软似凝胶的半固体物质，为创面提供一个湿润的微环境。主要用于渗出量较大的感染性伤口，也可用于腔隙性窦道的填塞。需加盖另外一块敷料固定，有异味，敷料吸收渗液后的脓液样外观易于伤口感染混淆，对藻酸过敏者不宜使用。

2.2.3 促生长类

动物皮敷料与人体皮肤组织结构最为相似,包括自体皮、同种异体皮、异种皮。自体植皮是一种促进愈合、缩短病程的好方法，但植皮区难以保持良好的血供，且会形成一个新的创面，难以愈合；同种异体皮保存困难、价格昂贵和存在宗教伦理等问题，也不作为首选。异种皮相较前两者具有来源广泛、成本低廉、储存消毒方便等特点。异种脱细胞真皮（ADM) 使用物理和化学的方法，去除表皮层及真皮层内引起免疫反应的细胞成分，保留真皮支架，减少了移植后的排斥反应，较长时间地用于创面而减少换药次数。支架结构诱导成纤维细胞、内皮细胞的增生，毛细血管有序长入，减少瘢痕组织的形成；对创面无刺激、无损伤，且能调整通透性阻挡细菌的侵入，在这种相对密闭、湿润、适宜ph的微环境下，坏死组织被酶性分解、脱落、清除；作为自身具有活性且能促进活性物质的释放的敷料，可主动提供愈合所需的物质，加速创面的愈合[14]。

3 总结及展望

循证护理既护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验及患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程，提高护理水平和患者满意度[15]。糖尿病足为糖尿病终末期的主要并发症，患者全身状况较差，溃疡的愈合为其疾病转归的关键。敷料在糖尿病足溃疡创面的合理应用，可以加强药物的利用，促进伤口愈合、减轻患者疼痛、提高生活质量。随着技术的发展，为补充和加强一般敷料的功能，不同的辅助手段如负压吸引治疗（VSD）、高压氧治疗等也相继出现应用于糖尿病足溃疡的治疗,表现出独特的化学、物理、生物特性；不同的聚合物材料也提供不同的功能。如基于天然聚合物之上的透明质酸材料、甲壳素等，合成聚合物之上的聚乙二醇等[16]。传统或大部分的湿性敷料多为被动愈合性敷料，作为能够刺激创面主动性愈合的异种脱细胞敷料在烧伤整形、压疮等慢性伤口的治疗已得到了肯定，但国内依据循证护理理念将其应用于糖尿病足溃疡治疗的效果还有待研究。

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本文编辑：刘欣悦

The application of different dressings in promoting diabetic foot ulcer is based on evidence-based concept

ZHAO Ying-yu,DONG Ying,XIN Xia
(The fi rst affi liated hospital of xi 'an jiaotong university in shaanxi province,Shanxi Xian 710048)

With the increasing incidence of diabetes, the incidence of diabetic foot,as the major complication,also increased.Effective wound care was needed to slow down the progress of illness,and right choice of dressings can promote the wound healing.This article follows the system of evidence based nursing and explains the functions and pros and cons of the common dressings,so as to provide reference for clinical work.

Diabetic foot;Wound healing;Dressing

R473.5

A

ISSN.2096-2479.2017.29.194.02