三分支阻滞致短暂心室停搏一例

耿学军

三分支阻滞致短暂心室停搏一例

耿学军

三分支阻滞由于阻滞程度、同步与否及传导比例的不同，可出现多种复杂的心电图表现，易造成漏诊或误诊，影响预后。无论是完全性还是不完全性三分支阻滞，其预后都不好，唯一的治疗方法是安装心脏起搏器。本文介绍三分支阻滞致短暂心室停搏一例。

三分支阻滞；心室停搏；起搏器

患者男，67岁，因反复头昏、胸闷一年，加重3 d就诊。查体：血压100/60 mmHg，心率40次/min，律不齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清晰。临床诊断：冠心病。心电图(图1)示：窦性心律，心房率75次/min，窦性P波多未下传心室，房室传导比例 4∶2、5∶2、5∶1，窦性PR间期0.22～0.24 s，其下传的QRS时间0.12 s。V1导联呈rsR′，Ⅱ、aVF导联呈rS，Ⅲ导联呈rsr′s′，Ⅰ、aVL导联呈qRs，SⅢ> SⅡ，RaVL> RⅠ，心电轴-77°，V1导联中有3.92 s未见心室激动波。心电图诊断：① 窦性心律；② 三分支阻滞(完全性右束支、左前分支阻滞伴高度左后分支阻滞)；③ 短暂心室停搏。患者入院后立即植入DDD起搏器，后头昏、胸闷症状消失。

讨论通常认为心室内分为右束支、左前分支、左后分支三分支系统。正常情况下室上性激动均经三分支系统下传并激动心室，病理性因素则可致三分支系统的不应期异常延长而出现传导阻滞，如三分支传导出现不同步、不等速、不等比例等情况时，可出现三分支中一支或多支阻滞图形。不完全性三分支阻滞常有三种心电图表现：① 右束支、左前分支阻滞伴PR 间期延长或间歇性QRS波群脱漏；② 右束支、左后分支阻滞伴PR 间期延长或间歇性QRS波群脱漏；③ 交替或间歇性地出现右束支、左前分支、左后分支阻滞[1]。本例符合上述第一种表现。

能下传的PR间期固定，表现为传导的全或无现象，阻滞部位几乎全部在希浦系。2∶1房室阻滞时，当PR间期正常伴窄QRS波时，提示希氏束内阻滞[2]。阻滞程度较重的三分支阻滞酷似阵发性三度房室阻滞，目前认为连续6个P波顺传受阻可诊断为阵发性三度房室阻滞[3]。本例可以排除以上诊断。三分支系统不应期异常延长致全部室上性激动均不能下传心室，称为“完全性三分支阻滞”。此时房室交界区的异位激动点在阻滞部位即三分支系统以上，而不能形成房室交界性逸搏心律。这就是说，如果出现房室交界性逸搏或逸搏心律，基本可以排除三分支阻滞，但要确诊还需进行希氏束电图检查。完全性三分支阻滞心电图的主要表现为完全性房室阻滞伴室性逸搏心律，室性逸搏的心室率为20～40次/min。通常情况下，心室起搏点位置越低，频率越慢且节律越不规则。如室性逸搏心律不能及时发放激动，则极易导致心室停搏或全心停搏。一般而言，心室停搏≥2 s可出现黑蒙；心室停搏≥5 s可出现晕厥；心室停搏≥10 s可发生阿斯综合征。由本例图1可见，三分支系统中右束支、左前分支存在完全性阻滞，左后分支存在高度阻滞，多数窦性激动到达三分支传导系统时发生了完全性三分支阻滞而出现了3.92 s心室停搏。较长时间心室停搏所致的心脑供血不足，是患者反复发生头昏、胸闷的主要原因。及时安装心脏起搏器具有重要的临床意义，其中以永久性植入DDD 等生理性起搏器最有效。

[1] 贾邢倩, 王凤秀, 马伟. 不同程度三分支传导阻滞1例[J]. 心电学杂志, 2005, 24(1)： 29-30.

[2] 严干新, 郭继鸿. 莱姆病引起的房室阻滞[J]. 临床心电学杂志, 2016, 25(4)：299-300.

[3] 王延林, 高敏. 罕见的阵发性三度房室传导阻滞1例[J]. 心电与循环, 2016, 35(3)：202-203, 213.

(本文编辑：顾艳)

223300 江苏 淮安，南京医科大学附属淮安第一医院心电图室

耿学军，副主任医师，主要从事无创性心电学诊断和研究，E-mail：xuejun_geng@163.com

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2095-9354(2017)04-0298-02

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.04.015

2017-02-20)