基于病因病机的失眠方药论治

2017-04-03马艳苗贾跃进李艳彦

山西中医药大学学报 2017年4期

关键词：卫气灵枢病因

马艳苗，贾跃进，李艳彦，高丽

（1.山西中医药大学基础医学院，山西太原030024； 2.山西中医学院附属医院治未病中心，山西太原030024）

基于病因病机的失眠方药论治

Treatment of insomnia based on etiology and pathogenesis

马艳苗1，贾跃进2，李艳彦1，高丽1

（1.山西中医药大学基础医学院，山西太原030024； 2.山西中医学院附属医院治未病中心，山西太原030024）

失眠是对睡眠时间和（或）睡眠质量感到不满足，并且影响躯体、心理、社会功能的一种主观体验。近年来，睡眠医学成为最活跃的热点学科，睡眠作为人类不同年龄的重要生理现象，其功能的紊乱受到多方面的影响并与多种疾病的发生、发展密切相关。中医古籍中所归纳的失眠病因复杂多样，主要可分为外邪侵袭、体质禀赋、情志失调、劳逸失调、病后体虚、饮食失调和病理产物等方面。中国古代医家对失眠的认识由来已久，病名纷繁，方药众多，只有全面深入地了解失眠的病因病机，找出导致失眠的“靶点”，并根据具体情况辨证施治，才能选出效如桴鼓的方药。

失眠；病因病机；中医证型；方药治疗

近年来，睡眠医学成为最活跃的热点学科，睡眠作为人类不同年龄的重要生理现象，其功能的紊乱受到多方面的影响并与多种疾病的发生、发展密切相关。中国古代医家对睡眠障碍的临床观察和理论研究有2 000余年的历史，并在失眠的研究方面成果丰硕。《内经》和《伤寒论》中关于失眠病名的记载就有15种。《灵枢》中唯一的一首内服方剂——半夏汤，可使因厥气致阳不入阴而目不瞑者“覆杯则卧”［1］。《伤寒论》中有治疗“太阳病，发汗后，……烦躁不得眠”的五苓散，治疗“少阴病……心中烦、不得卧”的黄连阿胶汤和治疗“虚劳虚烦不得眠”的酸枣仁汤。唐代孙思邈以温胆汤治疗大病后因胆寒造成的虚烦不得眠，现在已成为治疗精神疾患诱发失眠的良方。李杲认为失眠的病因与心火偏亢，阴血不足有关，代表方有朱砂安神丸。明医家薛己创立了归脾汤和天王补心丹，《韩氏医通》中亦收录了交通心肾的交泰丸。至清代，医家开始把不寐单独列为一大类疾病，众多医书都列有不寐病门。可见，中医对失眠的病因、病机和治疗研究逐步深入，能够从整体、宏观的角度来看待分析失眠，而不是将其作为一个孤立的症状，这种思想与西医认为睡眠医学是一门综合性很强的新型交叉学科不谋而合，这一思想相信能够为日益严重的睡眠障碍及亚健康态提供参考。

1 中医对失眠病因的解释

中医古籍中所归纳的失眠病因复杂多样，主要可分为以下几种。

1.1 外邪侵袭

外邪侵袭，或客于脏腑，或侵袭经络，导致脏腑功能紊乱，经络郁阻不通，进而影响睡眠。“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外……故目不瞑”（《灵枢·邪客》）。厥气，即外感六淫邪气，导致阴阳之气不相顺接，脏腑功能紊乱，神气躁扰，不得自藏而失眠。

1.2 体质禀赋

《灵枢·大惑论》记载：“黄帝曰：人之多卧者，何气使然？岐伯曰：此人肠胃大而皮肤涩，……肠胃大则卫气留久，皮肤涩则分肉不解，……故肠胃大，……留于阴也久……故多卧矣。其肠胃小……卫气之留于阳也久，故少瞑焉。”这里虽未明确提及“体质”的名称，但明确指出睡眠与人的体质密切相关。肠胃“大、小”不同会出现睡眠情况的差异。此外，年龄也会对睡眠产生影响。《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩……昼不精，夜不瞑。”说明老年人气血亏虚，脏腑机能减退的体质状态是其“昼不精，夜不瞑”的主要原因。现代研究也证实，自身的生理易感素质是失眠发生的重要因素［2］。

1.3 情志失调

喜怒忧思惊恐等情志过极均可导致气机紊乱，升降出入运动失常，脏腑功能失调，化火凝痰出现不寐［3］。《景岳全书·不寐》曰：“思虑过分，火炽痰郁而致不眠者多矣。”《杂病源流犀烛·不寐多寐源流》也有“有心胆俱怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不寐者”之说。古代医家认为过度的劳心思虑，喜怒惊恐会伤脾扰心，则神失所养而不得眠。现代社会中，因长期的紧张、焦虑、担忧、抑郁心境以及过度兴奋等情绪波动引发失眠的例子亦比比皆是。

1.4 病后体虚

《诸病源候论》提出“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和……阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠”，可以看出，大病、久病后由于脏腑虚弱，卫阳不得入于阴而致不寐。王肯堂指出大热、大汗、大下及瘥后也会出现不寐，多由于机体余热未清、阴液亏损，热扰及心神所致。

1.5 劳逸失调

《景岳全书·不寐》有云“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”。可见，劳倦、思虑太过极易伤脾，致脾虚气弱，运化失职，气血生化乏源，营血亏虚，心神失养而不寐。丹波元坚《杂病广要·不眠》曰：“今人久坐夜宴，及劳神过度，反不得眠，是卫气久留于阳。”说明夜间过度劳神会扰乱正常的生物作息节律，使人不眠。

1.6 病理产物

1.6.1 痰湿水饮明朝徐春甫《古今医统大全》：“痰火扰乱，……火炽痰郁而致不眠者，多矣。”一则痰热扰及心、胆，致心神不安，引起失眠；二则痰饮水湿，异名而同类，饮邪射肺，造成卧寐不安，正如《素问·逆调论》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”此外，痰瘀亦常相兼为病［4-5］。

1.6.2 瘀血 “夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，此血府血瘀”。“夜不能睡，用安神养血药治之不效者”，王清任用血府逐瘀汤加减［6］。瘀血作为一种病理产物，停聚日久，可酿生诸多病端，常可导致不寐的发生或加重。唐宗海有云：“一切不治之症，总由不善去瘀之故。”

1.7 饮食不节

清·程国彭《医学心悟·不得卧》云：“有胃不和卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也。”指出饮食失节，造成脾胃壅滞，中脘之气窒塞不舒，阳明之脉不得通降，则卧寐不安。浓茶、酗酒及辛辣刺激之物也会导致睡眠不安稳。清·梁廉夫认为：“茶性阴寒，阳为阴抑则不寐。”饮酒太过也会扰乱人体阴阳平衡，如《素问·厥论》提到：“夫酒气盛而慓悍，……阳气独胜。”

2 中医对失眠病机的解释

2.1 阴阳失调

阳不入阴是失眠病机的总纲。《内经》认为失眠的基础病机是卫气不能入营，即阴阳不能相并。自然界和人体中的阴阳消长恒常有度，卫气昼行于阳，夜行于阴，故平人与自然相应，遵从夜寐日寤的生理节律，是“人与天地相参”的生命规律的具体体现。“如环无端”运行的营卫之气影响着人的寤寐，在营气充盛、营卫运行之路畅通的基础上，通过卫气出入运行来接引交通阴阳。阴阳不调可体现在阳不得入于阴分、营阴衰少，卫气内伐及阴阳相引。《灵枢·营卫生会》曰：“阳气尽，阴气盛则瞑，阴气尽阳气盛则寐。”可以看出，历代医家认为燮理营卫是治疗不寐的主要治则。引起失眠的病机总的来说是由于阳不入阴，具体来说又可根据虚实、寒热来进一步划分脏腑功能的不足与有余，而病理产物诸如痰饮、瘀血等是引起阳不入阴的诱因。

2.2 实证

失眠实证则多由心火炽盛、肝郁化火、痰热内扰、饮食积滞、肺气不利等引起心神不安所致。

2.2.1 君火亢，神不安则不寐表现为心烦失眠，狂躁妄动，甚至神昏谵语。正如《医效秘语》所言：“热病邪……神不清，故不眠。”相火亢盛亦能导致失眠，朱丹溪认为相火动而无静，是为妄动，妄动则为害。

2.2.2 肝的疏泄功能异常肝主疏泄，与情志活动关系密切，对人的睡眠起着主要的调控作用。《素问·大奇论》有言：“肝雍，两胠满，卧则惊。”明·秦景明《症因脉治》有云：“肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣。”肝藏血，血舍魂，若肝体不充，肝用失司则引起不寐，因此寐而易惊、多梦等多与肝魂不藏有关。此外，肝木禀条达之性，能够助脾土运化，若情志郁结，肝胆气机不利，胆汁排泄不畅，则脾胃运化失职；而肝胆气机郁滞亦化生痰热，胆腑失其静谧，胆热上扰心神也致失眠。临床上使用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗枢机不利的失眠，多用于工作压力大的年轻白领。

2.2.3 脾运化水湿失常，酿生痰饮《下经》首次提出了“胃不和则卧不安”，《素问·逆调论》也指出：“阳明逆，不得从其道，故不得卧也。”可以看出，酒食过度，饥饱无常而致胃气失和，损伤脾胃，痰湿食滞内停使阳明经气上逆，气血不和则寝卧难安。而胃强多食，脾弱不能运化，亦致痰饮停滞胃家，中脘之气，壅塞不通，阳明之脉，逆而不下，亦不得卧矣，例如脾胃虚弱的老年人极易停食生痰，痰盛壅肺，则夜卧不安［7-8］。

2.2.4 肺气上逆，神为邪扰而不寐《素问·病能论》曰：“脉大则不得偃卧。”卫气源于肾而固于肺，肺气不利，影响卫气功能，使卫气不得入于阴亦可致失眠。从五志的角度来看，肺藏气，气舍魄，若肺气虚弱，金不制木，也会引起不寐［9］。正如《冯氏锦囊秘录》说到：“更有肺金魄弱，肝魂无制，寐中而觉神魂飞扬者。”

2.2.5 阴跷阳跷跷脉经气盛衰与人体昼夜节律密切相关。《灵枢·寒热病》“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”跷脉为病，表现为经气盛衰失常，阴阳失交，不仅肢体活动不利，还会影响人的寤寐［10］。《灵枢·大惑论》亦提到：“阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”

2.3 虚证

失眠虚证多由于心脾气血不足、心肾不交、肝魂浮而不居、胆虚神怯引起。

心的气血虚不能养神而不寐［11］。清·叶天士云：“心有事而不寐者，以心气被伐也。”

脾虚。《类证治裁》提出：“思虑伤脾，……经年不寐。”可用归脾汤健脾养心安神。

心肾不交：清·陈士铎言：“昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也，盖日不能寐者，乃肾不交于心；夜不能寐者，乃心不交于肾。”［12］临床上可用交泰丸、黄连阿胶汤等来交通心肾。

肝藏魂功能的正常与否，直接影响着睡眠质量的好坏，如《血证论》所言：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则返于肝。”若肝血不足则魂不守舍，可见惊骇多梦、卧寐不安、梦游、梦呓，甚则出现幻觉等症。

胆怯易惊：清·冯兆张《冯氏锦囊秘录》曰：“夫胆为清静之府，……若有浊气，如火如痰者扰之，则不眠。”隋代巢元方《诸病源候论》有云：“若但虚烦而不得眠者，胆冷也。”临床上使用温胆汤治疗胆怯易惊，虚烦不眠，正是这一思想的体现。

3 结语

失眠作为一种临床常见的睡眠障碍类型，与遗传、环境、精神、药物、习惯等多种因素密切相关。短暂的、一过性失眠不会让人感到十分痛苦，但当其程度加重或持续时间延长时，会损害人们的躯体、心理和社会功能，引发一系列的社会问题。中国成年人的失眠发生率高达42.5%，睡眠问题应该引起社会的高度重视［13］。失眠能够引发不同年龄、职业、阶层的亚健康、学习记忆巩固减退、精神紧张、社会功能障碍等一系列问题。作为一名中医工作者，只有全面深入地了解失眠的病因病机，找出导致失眠的“靶点”，并根据具体情况辨证施治，才能选出效如桴鼓的方药。

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［2］唐文超，黄韬，黄平，等.失眠症的中医体质相关研究概况［J］.医学信息，2011（5）：2 210-2 211.

［3］李桂侠，王处渊，周璇梓.中医对失眠症病因病机的认识［J］.世界睡眠医学杂志，2014，1（3）：183-188.

［4］马超，郑锦，刘萍，等.失眠的中医药研究进展［J］.辽宁中医杂志，2011，38（9）：1 912-1 914.

［5］凌燕，冼绍祥，刘树林.古代医家对失眠病因病机的认识［J］.长春中医药大学学报，2014，30（1）：169-172.

［6］刁丽梅，刘泰.从《黄帝内经》理论浅析失眠的病因病机及治疗原则［J］.浙江中医杂志，2008，43（2）：73-74.

［7］赵欢欢，黄俊山.从肝脾论失眠的病因病机［J］.光明中医，2015，30（3）：485-487.

［8］穆俊霞.从影响卫气运行的因素谈失眠的病机［J］.山西中医学院学报，2009，10（3）：2-4.

［9］张良芝，黎民，常学辉.不寐从肺论治［J］.中医学报，2016，31（213）：211-213.

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［12］李晓芸，杨柏灿.心肾相交实质探析［J］.上海中医药杂志，2014，48（9）：31-34.