产科医务人员职业暴露的原因分析及防护对策

北京市昌平区妇幼保健院（102200）高铁杰

1 职业暴露的常见原因

1.1 生物化学因素 产房是一个特殊的工作环境，相对密闭，存在各种对人体有潜在危害的生物化学因素。污染的空气可直接引起产房医务人员呼吸道感染；每天接触大量化学消毒剂，含氯消毒剂对皮肤有轻度损害，强烈的气味对呼吸道刺激大[1]；产科医生、护士和助产士在工作时与孕妇的血液以及其他液体的接触比较多，这就会增加他们职业暴露的危险性。我国作为一个HBV、HCV感染患者较多的国家，近些年来，我国艾滋病的数量也在上升[2]，除此之外，梅毒、淋病等性传播疾病发病率也呈现上升的趋势。而这些病原主要存在于感染者的外周血液中，产科医生、护士和助产士长期在产程观察、分娩接生、新生儿复苏、婴儿护理过程中，工作不可避免地接触感染者的血液以及羊水等，增加感染的风险。

1.2 职业风险防范意识与知识缺乏 产科医生、护士和助产士对自身职业防护意识不强，职业防护措施不到位，不戴防护眼罩或防护面罩，药液会直接喷溅到脸上和眼内，还有在术中传递器械不规范，发生误伤。医务人员对工作中感染认识不足，无菌观念淡薄，个人防护不到位，主动防护意识较差。培训不到位，医院管理监督机构不健全，制度不完善，未有效地开展医院感染监测和防护工作防护，部分医务人员操作过程中没有执行标准预防，接触患者的血液、体液不戴手套、口罩现象时有发生，也有手套破了不及时更换或一付手套戴半天的现象。不正确进行技术操作如徒手分离针头、双手回套针帽等。发生暴露后未能及时进行局部伤口处理和填写职业暴露登记表。或职业防护知识缺乏，在助产过程中被羊水喷溅或被针、剪刺伤时，未采取正规的处理方法，易发生职业感染。

1.3 意外皮肤黏膜暴露 对产科医务人员构成职业危害主要是针头及锐器伤，产科医生、护士和助产士在各项操作中，最易发生皮肤黏膜损伤的是缝合，也是被感染的主要途径。产科医生、助产士在进行会阴缝合，特别是阴道助产会阴伤口延裂时需要产科医生、助产士配合进行“盲缝”，此时很容易造成锐器伤。另外进行各种注射操作时可因产妇不配合或操作不慎而被刺伤。据文献报道[3]：产科医生、护士和助产士在工作中不可避免地接触到产妇的血液及体液，助产士被羊水溅到脸、眼、嘴、颈部时有发生，在行会阴缝合、伤口缝合、产后清洗器械及抽血等操作中，也有被刺伤的可能，存在由于针刺或利器造成AIDS从病人传给医务人员的危险性，发生率为0.1%～0.3%，被污染的锐器刺伤的感染率为1.8%，针刺伤时只需0.04ml带有HBV的血液足以使受伤者感染HBV，除此之外，产科急诊入院的患者数量较多，这些孕妇大多数入院前已经宫口大开，来不及进行相关的检查工作就已经分娩，而产科医生、助产士及护士没有做好接产的防护准备，极易发生血液、体液职业暴露。据相关文献报道医务人员因职业感染血源性传播疾病的危险性是普通人群的2～19倍[4]，针头、锐器使用后的转运和处理、回套针帽、传递锐利的器械等环节及一切可能接触血液和体液的操作，包括注射、采血、输血、手术、内镜、透析及患者各类标本的采集、传递、检验及废弃处理过程，均可造成医务人员职业性感染。

1.4 社会环境因素 产科医生、护士和助产士作为一种特殊的行业，工作质量将直接影响到孕妇以及婴儿的生命安全，因此人们对该职业的要求较高。目前产科放开二胎，急危重症产妇比例急剧上升，禁止孕产妇死亡使产科医务人员长期处于精神高度紧张状态。而经常有产妇宫口开全急诊入院、新生儿窒息抢救、产后大出血等需要紧急处理的事件，对产科医生、护士、助产士的心理造成很大的压力。同时随着产科服务模式的改变，社会对产科医务人员的要求也越来越高，面临专业发展知识更新的紧迫感，巨大职业压力使职业暴露率增加。一旦出现问题，孕妇及其家属不能够接受和理解，容易发生医患纠纷。

1.5 人力资源缺乏，个人防护不到位 妇产科的专科特点是病情变化快，如不及时处理，可危及母子两人的生命，相对于医疗和教育制度的快速改革，医院妇产科人力资源的配置模式相对滞后，助产人才培养和人才需要之间有断层。据不完全调查，在大部分二级医院中，妇产科助产专业技术人员普遍存在年龄结构老化、人员配置短缺的现象。而国家对母婴保健工作、优生优育要求的提升，二胎政策的放开，更加促使了产科医务人员的匮乏，使职业防护处于被忽视的边缘化。

2 职业防护对策

2.1 建立科学的职业防护管理体系 医院由感染管理办公室制定职业防护管理制度，加强制度落实工作，提升产科医务人员对职业暴露风险性的认识，完善医院感染和预防措施的监督体制，建立职业安全保障制度，确保防护措施的有效落实，以提高医务人员的自身防护水平，减少职业感染的发生。除标准预防外还应在容易发生职业接触的操作中规范操作流程，定期发布预警报告，将职业接触防范于未然，减少职业接触的发生。在工作中能够严格按照感染防护流程和应急预案做好防护工作，降低自身职业暴露风险。对产科医务人员的防护进行实时监控，为其工作提供合格的防护用具如隔离衣、口罩、面罩等，发生职业暴露要及时正确处理，并及时报告，并对相关人员跟踪观察，及时治疗，保证产科医务人员的生命健康。

2.2 强化职业安全培训与教育 从岗前培训到每一个岗位均进行职业防护培训，培训合格后再上岗。加强教育，及时更新观念，克服并更改不良习惯，提高医务人员的防护意识和能力，有研究资料显示职业防护教育是一项有效的措施，接受职业防护教育的医务人员发生职业暴露比例可显著降低，且发生职业暴露后能够按规范进行处理。加强助产士自我保护意识的教育，定期组织培训学习，充分了解职业感染的危害性，增强防护意识加强无菌观念，正确认识各项技术操作的重要性。洗手是防止医院交叉感染的重要措施，在接产操作前后必须按照七步洗手法的程序进行洗手；严格执行消毒隔离制度，在接触血液、体液时，必须穿戴工作服、工作鞋、口罩，帽子，手套或防护镜。操作中发现手套破损立即更换，完成操作后不要用带手套的手进行其他操作，如开门、记录等以免造成交叉感染。应定期对医务人员开展职业安全培训，提高他们的自我防护意识，特别是职业暴露的高危人群如低年资医务人员应掌握医院感染“标准预防”的基本原则和具体措施，并能根据患者的情况以及可能的传播方式，选择适当的个人防护用品。有研究表明锐器伤的发生率与执行标准预防的依从性低有明显的相关性。故需要通过教育、培训等手段提高医务人员使用个人防护用品的依从性。

2.3 规范操作，防止意外 产科医务人员发生意外暴露的处理：在产程观察、分娩接生、新生儿复苏、婴儿护理过程中，频繁直接接触血液，分泌物，排泄物等各种体液的因素，使职业暴露危险大。血液或羊水溅到眼睛，皮肤上，立即用大量清水冲洗局部或碘伏消毒皮肤。锐器刺伤后立即由近心端向远心端挤血，并用流动清水冲洗，然后用消毒液消毒伤口、根据需要酌情包扎伤口，更换双层手套再进行操作，及时填报锐器伤表，评估职业暴露程度，必要时进行预防用药及观察。可注射高效价乙型肝炎免疫球蛋白进行预防。

2.4 锐器伤的预防 在接产中同时有两人操作时不允许将缝合针、剪刀直接递交到手里。一个切口—只手，缝合或锐器分离时防止手引导下被针刺伤：禁止用手去弄弯或弄直针头；会阴缝合时尽量在直视下缝合，避免“盲缝”；清洗器械时锐利端统一在一个方向清洗；针头与注射器在处理前不要用手分解，可用单手套回针头帽；处理针头不要太匆忙；手取针头和利器时不要使利器面对人，以免伤及他人；不能将针头丢入垃圾袋内，应按规定放入利器盒；给不合作的产妇进行操作时最好有他人协助。

2.5 产科环境感染暴露控制 产房作为一个特殊的场所，需要进行严格的消毒。孕妇在进入产房前要做好相应的检查，确保她们的健康，对于危、急、重的孕妇在无法确定其状况前一律按照传染病孕妇处理。操作过程中要尽量避免自身的暴露，一旦发生问题要及时上报，并作出科学处理。空气及物品消毒：产房应每日开窗通风换气，以减少各种消毒剂对人体呼吸道、皮肤造成的伤害；每天空气消毒或产妇分娩后再进行消毒，产床采用臭氧消毒，所有物品表面用有效氯擦拭，被褥经常阳光下暴晒消毒，无菌物品必须一人一用一灭菌。凡是孕妇用过的以及被污染的物品要严格消毒，做好充分的防护工作，对于未做过产检的产妇分娩一律按感染病人隔离处置。

2.6 提升产科医务人员职业暴露风险意识长期在产科工作环境下会逐渐降低职业防护意识，这样就会增加职业暴露的几率。对任何有患者血液以及污染有血液的物品进行严格规范处理，时刻保持可能感染的危险意识，降低自身风险性。除此之外，助产士也要积极学习相应的知识，规范自身的操作行为。提升产科医务人员的心理素质：她们在社会中需要承担较大的社会责任，尤其是在助产的过程中稍有不慎就会影响到孕妇以及婴儿的生命健康。因此助产士需要有较好的心理素质，在遇到问题时能够及时科学的解决，确保孕妇和婴儿的健康。同时还要不断丰富自身的专业知识，履行好相应的职责，在工作中保持高度的警惕，做好相应的助产工作。

产科医务人员是血源性病原体职业接触高危险人群，在工作过程中时刻可能发生职业暴露。应加强职业防护意识，强化标准预防，将职业安全培训纳入医务人员岗位培训的范畴确保医务人员的职业安全；在医务人员中推广乙型肝炎疫苗的接种，保护易感人群，降低职业感染风险。