蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛的治疗

脑血管痉挛（CVS）一直被认为是蛛网膜下腔出血（SAH）后严重的并发症，在SAH患者中发生率可高达70%。在SAH的前2周，如果患者出现CVS，病死率将增加1．5至3倍。CVS的发病机理是什么？如何治疗？

CVS严重程度与蛛网膜下腔积血量有关

脑血管痉挛的病因是位于脑底Willis动脉环周围的颅内动脉瘤破裂常导致广泛的SAH，流入蛛网膜下腔的血液及其降解产物是导致CVS的最主要原因。在颅脑损伤、颅脑手术或血管内介入治疗过程中，对血管的损伤、挤压和牵拉、血管内操作中的机械刺激、造影剂等化学物质，以及手术中出血流入蛛网膜下腔等因素也可导致脑血管痉挛。因而，脑血管痉挛的发生率以及严重程度多与蛛网膜下腔积血的多少密切相关。

临床常用尼莫地平治疗CVS

近年来，人们对钙拮抗剂预防和治疗CVS进行了大量研究，尼莫地平具有扩张脑血管、增加脑血流、不增加脑的有氧代谢、抑制血小板和白细胞聚集、黏附并且能拮抗所有血管收缩剂诱发的脑血管痉挛的药物学特性，在预防和治疗CVS及其继发的脑损伤方面发挥着十分重要的作用。

临床上尼莫地平常用于预防和治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛造成的脑组织缺血性损害、缺血性脑血管疾病(脑血栓形成、脑栓塞、短暂脑缺血发作)。在发病早期使用尼莫地平，可缩小血肿体积，减轻血肿周围水肿带，促进神经功能恢复。其对CVS起效主要通过消除大脑血管收缩，扩张小动脉及软脑膜上或进入脑实质的小动脉。

脑血管痉挛出现不可逆的神经损害的途径之一是细胞内Ca2+增加。尼莫地平主要作用于血管平滑肌细胞膜上的钙通道，抑制细胞外Ca2+跨膜内流，还可以促进平滑肌肌浆网囊泡中Ca2+隔离，所以尼莫地平不仅可以阻止Ca2+内流，还可促进Ca2+流出。脑血管对Ca2+通道阻滞剂非常敏感，尼莫地平主要对大脑有消除血管收缩的作用，尤其是对抗由5—HT、TXA2引起的基底动脉收缩。

尼莫地平作为一种选择性较强的有机钙拮抗剂，被认为是治疗CVS及脑缺血疾患极为有效的药物。不仅如此，尼莫地平还是美国心脏协会（AHA）、加拿大及意大利等多个国家和地区的SAH诊疗指南中推荐防治SAH后脑血管痉挛的首选药物。尼莫地平不仅可以扩张脑的大动脉，还可扩张脑的小动脉及软脑膜上或进入脑实质的小动脉，在搭桥手术中发现，静推尼莫地平5分钟后能扩张50μm小动脉，因此增加脑血流量（CBF），特别是缺血区及血脑屏障被破坏的脑缺血区，对脑损伤及灌注不足部位的灌流量比正常部位增加得要高。同时尼莫地平对颅内压（ICP）及全身血压无影响，在西方国家已广泛应用于临床，在国内也已合成生产口服片剂、注射剂。

脑血管痉挛治疗研究最多的仍为尼莫地平。尼莫地平与其他药物相比有一定特殊性。很多扩血管药虽然对其他器官血管床有更显著的作用，但是受血脑屏障影响，在全身用药时并不能使脑血管扩张，而尼莫地平由于其亲脂性的特点，即使血脑屏障完整无损，仍然能进入颅脑内使血管扩张。

尼莫地平治疗CVS的相关循证

2007年循证医学中心的荟萃分析显示，尼莫地平能显著减少SAH后继发的缺血症状，明显降低脑血管痉挛致死和致残的相对危险度。荟萃分析结果证明，SAH患者在发现出血后预防性应用尼莫地平可显著减少脑血管痉挛引起的神经损伤和死亡，也不会增加SAH后再出血的发生率。在《尤曼斯神经外科》第5版中明确指出，处理SAH患者脑血管痉挛的一个重要原则是使用尼莫地平，疗程为21天，建议尼莫地平静脉滴注14天后改为口服序贯治疗。还有2007年发表的随机临床对照试验表明，脑血管痉挛在SAH后可持续2至3周，因此尼莫地平维持治疗需14至21天。