一例朗格罕细胞组织细胞增生症伴呼吸衰竭、气胸患儿的护理

付 培，王 雯，董梅花

（镇江市第四人民医院，江苏 镇江 212000）

一例朗格罕细胞组织细胞增生症伴呼吸衰竭、气胸患儿的护理

付 培，王 雯，董梅花

（镇江市第四人民医院，江苏 镇江 212000）

总结1例朗格罕细胞组织细胞增生症伴呼吸衰竭、气胸患儿的护理体会。护理要点集中在保持呼吸道通畅、严密的病情观察与判断、有效的感染控制及有效的胸腔闭式引流。针对患儿的情况给予有针对性护理。患儿安全拔管、撤机，顺利完成治疗，病情得以控制。

朗格罕细胞组织细胞增生症；呼吸衰竭；气胸；护理

朗格罕细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是一种复杂的免疫紊乱性疾病，主要病理表现为朗格罕细胞（LC）在单核内皮细胞上的克隆性增生性疾病[1-2]，发病高峰为1～4岁，男女比例为2:1，仅2%有家族遗传史。临床表现多种多样，常见受累部位分别为骨骼、皮肤、肝、脾、肺以及神经系统[1-3]。我科于2016年10月收治1例朗格罕细胞组织细胞增生症伴呼吸衰竭、气胸、多发软组织感染患儿，现报道如下。

1 临床资料

患儿，男，1岁3月，因确诊朗格罕细胞组织细胞增生症半月余，反应差伴呼吸困难半天，于2016年10月29日13:27入院。患儿1月前出现呼吸急促，哭闹时口唇发紫，查胸片示：两肺纹理增多、增粗，两侧气胸，行胸腔闭式引流术。半月前确诊为朗格罕细胞组织细胞增生症，10月12日起予氢化泼尼松、长春地辛、足叶乙甙按序化疗。10月27日患儿受凉后发热，咳嗽，为阵发性干咳，10月28日夜起患儿咳嗽再加重，予令舒气泵对症治疗后稍有缓解，10月29日凌晨家长发现患儿气促加重，最快达70次/min，05:00床边摄胸片示两侧气胸，较前相仿，11:30左右患儿突然面色青紫，口唇发绀，呼吸急促，约40～50次/min，心率140～150次/min，血氧饱和度88%～90%，血压波动于120/60 mmHg，可及三凹征，面色发绀，即收治于PICU中。查体：双侧胸腔引流管在位、通畅，两肺呼吸音低，可闻及散在湿性啰音，心音有力，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛，肝肋下约2.0 cm，质软，边缘锐利，脾脹肋下3.0 cm，质软，四肢活动可，病理反射未引出，立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式为：PC模式，呼吸机参数为：FiO2：50%，PEEP：4 cmH2O，PC：22 cmH2O，PiP：26 cmH2O，I:E：1:2.0；急查化验检查：血常规示异常值为WBC：19.89×109/L，CRP：35 mg/L。生化值正常。医嘱予以抗炎、化痰、补液及营养支持治疗，心电监护。经积极抢救治疗和精心护理，住院26天后，患儿感染控制成功，拔除胸腔闭式引流管、撤除呼吸机，生命体征平稳转入血液科进行化疗。

2 护 理

2.1 机械通气护理

2.1.1 呼吸机相关护理。本例患儿应用美国西门子呼吸机，经鼻气管插管接呼吸机辅助通气，气管插管的外露刻度为9 cm、监测气囊压力为25 cmH20。护士严密观察呼吸机运转和患儿的全身情况，准确记录呼吸机各参数及监测结果，尤其是注意患儿的自主呼吸是否与呼吸机同步。每班查看核对气管插管的外露刻度，监测气囊压力。11月3日患儿突然出现明显的呼吸困难，血氧饱和度下降至80%左右，心率170次/min，三凹征明显，口周发绀，听诊双侧肺呼吸音均偏低，立即予以复苏气囊加压给氧，予以调节呼吸机FiO2参数由40%调至50%后患儿呼吸困难好转，生命体征转正常。

2.2 气道护理。

2.2.1 加强气道加温、湿化管理。建立人工气道后，由于上呼吸道温、湿化功能完全丧失，吸入气体必须进行充分有效的加温和加湿，确保近端气道内的气体温度达到32～360C，相对湿度100%，以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生[4]，同时要及时添加湿化储液罐内的无菌蒸馏水，防止因湿化器内水耗干导致的气道温度上升、湿度下降、气道灼伤。保证呼吸机湿化器充分湿化，本患儿运用呼吸机自带的湿化罐湿化，加热导丝控温。住院期间患儿呼吸道痰液稀薄，利于吸引。

2.2.2 有效吸痰。由于肺部感染及人工气道的建立，患儿咳嗽反射减弱，呼吸肌无力，必须依靠吸引才能保持呼吸道通畅。本例患儿使用密闭式吸痰系统装置，根据情况给予按需吸痰，吸引前后给予吸入纯氧2 min。吸引方法：吸痰前连接好密闭式吸痰系统，分别与患儿的气管插管连接口、呼吸机、负压吸引器相连，打开负压吸引器调节压力至80～100 mmHg，将密闭式吸痰装置上吸痰控制旋钮打开，将吸痰管沿密闭式吸痰管外薄膜插入气道至气管插管前端0.5～l cm，按压负压控制旋钮，同时将吸痰管向外提拉，吸出痰液。痰液粘稠需用湿化液稀释时，用无菌注射器抽取湿化液连接密闭式吸痰管上的注液口，注入湿化液，重复上述步骤。在充分湿化下可使气道分泌物变稀、松散而易被清除[5]。注意吸痰时间要短，吸痰不超过15 s/次，连续吸引不超过3次。护理过程中根据患儿气道分泌物情况增加或减少吸痰频率。吸痰完毕关闭吸痰控制旋钮，并将吸痰管完全退回到无菌薄膜内，关闭吸引器。整个吸痰过程患儿未脱离呼吸机避免交叉感染的发生。

2.2.3 预防呼吸道感染。有资料显示，气管插管时呼吸道的感染发生率为40%[6]，本例患儿专人护理，严格执行无菌操作原则。给予取抬高床头30°体位，睡气垫床，按需给予翻身拍背。每日予以擦澡1次，采用生理盐水给予口腔护理，6次/d，保证患儿口腔清洁。持续监测呼吸机气囊压力并使压力控制在25 cmH20。患儿住院期间未再发生新的感染。

2.3 密切观察病情变化

专人监护，及早发现呼吸衰竭的发生。定时观察其血压、血氧饱和度、心率、心律、呼吸频率及节律的改变，并做好护理记录及交接班。通过判断患儿口唇颜色、指端皮肤颜色及温度、定向力及精神神经状况，判断患儿缺氧程度及血流动力学情况。但临床上Ⅰ型呼衰很难和Ⅱ型呼衰区别，只有靠血气分析加以区别，对该患儿实行血气实时动态监测，及时汇报医生并配合调整患儿的治疗及调节呼吸机的参数[7]。10月31日患儿机械通气下突发呼吸增快，呼吸费力，张口呼吸，面色发灰，反应差，潮气量低，吸入呼出不等，急查血气分析示pH：7.298，PCO2：53.3 mmHg，PO2：87 mmHg，SBE：0 mmol/L。患儿症状不能缓解，给予力月西镇静，调节呼吸机吸入FiO2、PEEP参数后患儿呼吸渐平稳，面色转红，安静入睡。11月2日监测血气pH：7.586，PCO2：30 mmHg，PO2：80 mmHg，BE：2 mmol/L，HCO3:29.1 mmol/L，SpO2：98%。汇报医生后予以调低PIP，减低潮气量，减低分钟通气量。及时避免患儿呼衰的发生。

2.4 胸腔闭式引流的护理

2.4.1 保持胸腔闭式引流管的通畅。在应用前检查水封瓶及橡胶管不漏气，通向引流瓶的长玻璃管要插在液面下3～4 cm。经常挤压引流管，防止血块堵塞。如水柱无波动，检查引流管是否扭曲、折叠或堵塞，根据情况及时处理，保持通畅。睡眠时用约束带限制上肢活动，以免引流管被拔出。如患儿出现胸闷气促立即通知医生配合处理。11月7日患儿突然出现呼吸费力，三凹征明显，面色苍灰，心率下降至62次/min，查看引流瓶的长玻璃管插在液面下3～4 cm，水柱无波动，无气泡溢出，管道无折叠。急遵医嘱予以1:10000肾上腺素1/3支，静脉注射，复苏气囊加压给氧急，请心胸外科医生会诊后给予调整引流管口位置，见大量气泡引出，患儿生命体征渐转平稳。

2.4.2 给予患儿取抬高床头位，以利引流。搬动患儿时，引流瓶必须低于胸腔水平，必要时可用止血钳夹住引流管，在更换引流瓶时也注意先夹闭胸腔引流管，按无菌操作原则，以避免感染，引流瓶装好后，检查玻璃管是否在水面下，然后开放引流管。水封瓶低于引流管胸腔出口平面60 cm。

2.4.3 观察引流切口处皮肤有无红肿、渗液，是否有捻发音。每周换药2次，发现异常及时汇报医生并配合处理。

2.5 其他护理措施

由于患儿感染严重，机体免疫力差，为了防止感染恶化和交叉感染的发生，每班由专人管理，减少不必要的人员流动，诊疗护理时医护人员穿专用的衣服和鞋、戴口罩和帽子，严格执行手卫生，患儿用物专人专用。充足的营养支持可提升患儿对抗由于呼吸机疲惫导致的呼吸衰竭，所以早期即给予患儿留置胃管鼻饲饮食。

3 讨 论

在对本患儿的护理中我们体会到，积极有效的护理管理及感染控制能减少并发症的发生率，对促进患儿的康复起着关键作用。此外，还要加强心理安抚，患儿对陌生的环境本能的有不适应感，面对陌生人的检查治疗时会产生恐惧和哭闹现象。因此护士对患儿一定要细心、温柔，增加其对医务人员的信任。患儿入院初期我们曾忽略心理关注与支持，在今后的护理中应引起重视。保证能量的摄入能支持患儿早期脱离呼吸机，逐步过渡到正常状态。同时护士多与家长沟通，向其讲解患儿疾病的相关知识，以提高家长对患儿照护与配合治疗的能力，为患儿进一步的康复创造基础。

[1] Camelo-Piragua S, Zambrano E, Pantanowitz L. Langerhans cell histiocyt[J].ENT: Ear, Nose & Throat Journal,2010,89(3):112-113.

[2] Abla O, Egeler RM, Weitzman S. Langerhans cell histiocytosis: currentconcepts and treatments[J]. Cancer Treat Rev,2010,36(4):354-359.

[3] Demaerel P, Gool SV. Paediatric neuroradiological aspects of Langerhans cell histiocytosis[J]. Neuroradiology,2008,50:85-92.

[4] 周小坚,徐海斌.重症新生儿肺疾病的高频振荡通气治疗[J].儿急救医学,2001,8(1):29.

[5] 侯 燕,陈 辉.循证护理在减少小儿气管插管并发症中的应用效果评价[J].中国实用护理杂志,2007,23(4):44-45.

[6] 李婉丽.小儿重症肺炎合并呼衰心衰的急救和护理[J].黑龙江医药,2012,05:25.

[7] 黄 润,戈晓华.婴幼儿体外循环心脏术后呼吸道感染的危险因素分析[J].上海护理,2016,16(4):41-44.

本文编辑：张 钰

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ISSN.2096-2479.2017.30.194.02