临床敷料在皮肤创伤中的应用

陈雄林，曹小明，江 和，黄 涛

(九江学院基础医学院a.组织胚胎学教研室; b.人体解剖学教研室，江西 九江 332000)

临床敷料在皮肤创伤中的应用

陈雄林a，曹小明b，江 和a，黄 涛a

(九江学院基础医学院a.组织胚胎学教研室; b.人体解剖学教研室，江西 九江 332000)

皮肤创伤愈合过程错综复杂，各种因素均会影响伤口愈合，治疗不当，导致伤口难以愈合。临床创伤敷料类型繁多，本文对各种敷料的理化特性及临床适应范围进行综合分析。认为在皮肤创伤治疗过程中应根据伤口的特点选择有利于伤口愈合的创伤敷料，不断加强对皮肤创伤修复机制的研究，研发适合各种伤口且具备多种敷料优点的复合型创伤敷料，使伤口愈合达到理想状态。合成的生物降解材料是临床创伤敷料的发展方向。

皮肤创伤； 炎症反应； 血管再生； 组织重构； 临床敷料

皮肤是人体最大的器官，保护人体免受有害物质、紫外线辐射和病原微生物的伤害[1]。美国每年烧伤、褥疮、静脉淤血和糖尿病足等慢性皮肤溃疡患者超过数百万，治疗费用60～150亿美元[2]，中国每年有上千万烧伤患者[3]，因此，皮肤创伤引起全世界广泛关注。皮肤创伤愈合过程错综复杂，分三个连续而重叠阶段，即炎症、增殖和重构。局部与全身状况均会影响伤口愈合，治疗不当，伤口愈合异常，急性伤口转为慢性伤口。慢性伤口与年龄、局部缺血和感染等因素有关[4-5]。因此，在临床治疗过程中医生需要及时综合判断伤口情况并采取相应治疗策略，使伤口愈合达到“理想”状态。

近年来创面湿性理论的提出引起广泛关注，湿性创面促进生长因子释放，促进细胞迁移，加速伤口收缩[6-7]。理想的创伤敷料应具有以下特点：防止创面干燥；维持湿润、干净、温暖的环境；吸收多余的分泌物；保护伤口周围部位；透气；防止微生物；不含有毒或刺激性物质；不释放颗粒或纤维；保持伤口形状；使用方便；更换敷料时疼痛较轻；性价比高[8]。临床上有大量创伤敷料，每种敷料具备各自的特性，因此，临床选择敷料时应考虑伤口特点和敷料功效。本文对各种敷料进行全面分析，综述如下。

1 临床敷料类型

1.1 纱布

1891年强生公司批量生产外科使用的无菌纱布[9]，纱布价格便宜，使用方便。纱布分纺织和非纺织纱布，后者成份为合成纤维，具有较大的吸水性、高渗透性和非闭塞性，常为主要敷料用于感染和非感染性伤口、大型或不规则形状伤口。

纱布在20世纪广泛使用，但有一些负面效应。清除已干燥纱布可导致伤口再损伤，引起疼痛，甚至延迟伤口愈合[10]。纱布敷料在湿-干敷料水份蒸发期间可降低局部组织温度，导致血管反射性收缩、缺氧、白细胞和吞噬细胞受损，增加血红蛋白对氧的结合力，这都不利于伤口愈合。更换纱布时伤口中的细菌飘散到空气中，导致交叉污染。每日需要更换3次，护理成本增加。纱布具有非阻塞特性，体外研究证实细菌可通过多达64层的干纱布，它容易透过细菌，感染率高[11]。

1.2 浸润纱布

纱布浸润一些物质，如石油、碘、铋、银和锌等，这些材料防止敷料黏连，曾加创口湿度，减少换药损伤，促进伤口愈合。浸渍纱布与伤口不黏连，接触伤口肉芽组织的第一层纱布与第二层容易分开，换药无痛。浸渍纱布通常用于皮肤移植供体伤口、植皮伤口和烧伤伤口。

浸润纱布具有半闭合特性，减少伤口水分丢失，防止局部组织降温[10]。研究表明浸透纱布不能吸收排出物，对大量渗出物的伤口效果不佳[12]。临床敷料常添加铋，铋对炎症细胞有毒并且可导致炎症反应增加。因此，含铋复合纱布不适用静脉溃疡患者。

浸碘纱布具有抗菌效果，但也存在不良反应，如细胞毒性、疼痛和皮肤过敏。结合碘毒性减少，释放时间慢，维持时间长[13]。敷料中最常用的两种碘载体，即聚乙烯吡咯酮碘和卡地姆碘。体外研究证明聚乙烯吡咯酮碘敷料和卡地姆碘对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的伤口均有效[14]。缓慢释放碘敷料广泛应用于感染伤口或疑似感染伤口，包括下肢静脉溃疡、褥疮、糖尿病足溃疡、轻微烧伤和表面皮肤缺损的伤口等。为了避免毒性或甲状腺相关疾病并发症的风险，甲状腺疾病患者、碘敏感性患者、怀孕或哺乳女性或新生儿和大面积燃烧的患者使用碘敷料应密切监护[15]。

1.3 透明薄膜敷料

透明薄膜敷料由聚氨酯或聚酯组成，薄而透明。能透过水蒸气、氧气和二氧化碳，不能透过细菌。提供了一个湿润的愈合环境并促进自溶清创[16]。但不能吸收伤口中的渗出液，因此，不适合渗出物过多的伤口，也不适合感染伤口。

薄膜敷料通常用于手术切口、极少渗出物的浅表伤口、皮肤移植供体伤口、放置引流管部位和摩擦部位等。薄膜敷料与其他敷料如石蜡纱布和泡沫敷料对比，愈合率无差异，但薄膜敷料更舒适且更容易移除[17]。对于移植供体皮肤伤口治疗，使用透明膜敷料，愈合率高，皮肤疼痛减轻[18]。薄膜敷料也用于外科手术一期缝合伤口或继发二期缝合伤口。薄膜敷料容易观察，有利于患者活动和保持伤口清洁，瘢痕减少，促进伤口愈合[19]。

1.4 泡沫敷料

泡沫敷料由聚氨酯组成，透气，隔热，吸收性能好。适用于中度至重度渗出物的伤口、肉芽组织多的伤口或部分和全层脱皮的伤口、供体部位、造口部位、轻微烧伤和糖尿病溃疡等。由于其能吸收大量的渗出物而使伤口干燥，不适用于干燥或焦痂伤口、动脉性溃疡。泡沫敷料在伤口部位可保留4～7 d，当吸收物饱和时应及时更换。更换无损伤，如每日更换，也可用于感染伤口[20]。

由于其能吸收液体和水蒸气，泡沫敷料也适用于轻度渗出的创伤和过度排放伤口。随机对照研究表明，泡沫敷料在小腿溃疡治疗中，吸水性好且治疗费用低[21]。

1.5 水凝胶

水凝胶由亲水有机交联聚合物组成，80%～90%为水，如壳聚糖水凝胶。水凝胶处于自由流动的无定形状或固定的柔性形态。可以吸收少量的液体，通过隔热并保持伤口湿润，可促进肉芽组织增生和再上皮化[22]。可透气透水，相对封闭敷料而言它不能有效阻止细菌侵入。主要用于干燥伤口、褥疮、局部或全层伤口和血管溃疡[2]。可保湿、软化和松蜕坏死伤口碎屑。由于它自身含水多，所以无法吸收过多的渗出液，而且吸收速度非常缓慢，因此，不适合流血的伤口。与水状胶体对比，水凝胶促进伤口愈合[23]。前瞻性研究表明水凝胶敷料比浸碘纱布愈合率高，并且水凝胶敷料能加快再上皮化，促进褥疮愈合[24]。

1.6 水胶体敷料

水胶体敷料由亲水胶体粒子羧甲基纤维素(CMC)、果胶、明胶或弹性体组成，内层含黏性物质，形成凝胶。能吸收渗出物，并且在伤口上膨胀成凝胶状。保持创面湿润，保温隔热。水胶体外层由聚氨酯组成，能密封并保护创面免受细菌入侵、外来碎片和剪切损害[25]。可做成糊剂、粉末或颗粒状等，水胶体敷料能提供湿润的愈合环境，防止污染，促进自溶清创，不需要外加二级敷料，可在伤口放置7 d，直至敷料下方引流液排干。适用于部分和全层渗出液的伤口、肉芽组织和坏死的伤口、轻微烧伤和褥疮，但不适用感染的伤口。伤口周围皮肤脆弱时应注意，黏合剂可能会导致伤口进一步损伤[26]。水胶体伤口氧分压低，pH值为酸性[27]。酸性液体可抑制细菌生长，并通过酶分解氨从而减少组织毒性。

1.7 海藻酸盐敷料

海藻酸盐成份包含海藻、海藻酸钙/钠盐。吸水性强，不黏连，可生物降解，含海藻非纺织纤维和可释放的银离子。海藻酸盐敷料放置在伤口上，钠和钙离子与血清形成水凝胶，可吸收本身体重20倍的液体，保持伤口潮湿，防止微生物污染[28]。

海藻酸盐敷料对以下伤口尤其有效，包括高度渗出伤口、褥疮、手术切口、裂开伤口、隧道、窦、皮肤移植供体伤口、暴露的肌腱和感染伤口等[29]。海藻酸盐能够止血，所以对出血伤口特别有效，禁用于干燥伤口。对于清洁伤口，海藻酸盐敷料可保持7 d或直到其失去黏性，而对于感染伤口，应每天更换。海藻酸盐敷料做成片状可应用于表浅伤口，也可做成带状或绳子状，用于深伤口或填充腔隙。

1.8 亲水性纤维

亲水性纤维敷料由羧甲基(CMC)纤维素钠组成，与血清或渗出液形成凝胶[30]。1997年，Convatec有限公司推出了由100%CMC纤维组成的Aquacel敷料。亲水纤维与海藻酸盐结构相似，舒适，易去除，都适合大量渗出物或感染伤口。亲水性纤维由于其高度吸附性对减少基质蛋白酶和生物负载有效。也能结合银离子，这些敷料可在伤口上保持3～7 d或直到敷料饱和时更换。

含银亲水性纤维和海藻酸敷料在外观和物理性质相似，因此，应用范围相似，特别适合高度渗出性或感染的伤口。经随机对照,提示亲水性纤维敷料容易去除，间隔换药时间长，治疗费用低[31]。含银亲水纤维敷料伤口疼痛显著减少并且愈合更快。羧甲基纤维素钠适用于部分深度烧伤、小面积烧伤、同种异体移植的皮肤和混合深度烧伤伤口，比使用纱布治疗费用下降[32]。

1.9 亲水导电敷料

亲水导电敷料为较新的敷料，能提供一种毛细管作用，将渗出液从伤口上吸附到敷料中心，然后再扩散到敷料外层。此敷料能将坏死组织从伤口表面带走，采用特殊技术，可吸附大量渗出液和坏死碎片[33]。这种敷料能从水平或者垂直角度吸附自身重量30%～50%的渗出液。导电敷料清创有助于软化黏附的软组织，更换容易，可制成各种形状，在伤口上可保持7 d。

研究表明亲水导电敷料可减少伤口渗出液，减少伤口细菌含量，降低基质金属蛋白酶浓度，促进伤口愈合，可作为替代物用于伤口负压治疗[34]。研究表明使用亲水导电敷料的伤口耐甲氧西林金黄色葡萄球菌数量显著减少，敷料内细菌数量显著增加。MMP-1和MMP-9水平降低，导电敷料能将细菌和有害的毒素以及渗出液从伤口部位转移到敷料中，从而加速伤口愈合[35-36]。

1.10 氧化再生纤维素和胶原蛋白

氧化再生纤维素为生物降解材料，可局部止血。在外科手术和牙科手术中使用近半个世纪，能有效控制毛细血管、静脉和小动脉出血。在出血表面形成凝胶团块，2～7 d内被吸收。由于能形成酸性环境，具有适度的抑菌效果[37]。临床研究表明氧化钙盐纤维素敷料可治疗慢性伤口，并能促进一些顽固性溃疡愈合[38]。体外研究[39]发现氧化再生纤维素能促进成纤维细胞代谢活动。因此，直接刺激纤维细胞增殖可能是这种材料促进溃疡愈合的机制。

通常情况下，55%牛胶原蛋白可结合45%的氧化再生纤维。渗出液存在时，这种复合敷料可形成凝胶，结合并灭活过多的基质金属蛋白酶。氧化再生纤维/胶原蛋白敷料促进伤口再上皮化，减少细胞凋亡，增加局部生长因子浓度[40]。

1.11 硅胶敷料

伤口非正常愈合可导致肥厚性疙瘩或瘢痕疙瘩，治疗需要长期使用压力敷料。1981年，压力疗法被认可，由此出现聚二甲硅氧烷制成的硅胶敷料。它可松解或软化瘢痕组织，对过度增生的部位允许一定范围膨出。硅胶敷料能减少伤口水分蒸发，保持瘢痕湿润，导致肥厚性瘢痕中的毛细血管、成纤维细胞活动和胶原蛋白沉积均减少[41]。

硅胶敷料可阻止肥厚性瘢痕的发展并软化瘢痕[42]。对于高危人群，术后使用硅薄敷料2周，可减少新的肥厚性瘢痕发展。硅胶为惰性材料，不会与伤口发生化学反应，对参与伤口愈合的细胞无影响，不损伤伤口和周围皮肤。

1.12 聚亚己基双胍和蜂蜜敷料

聚亚己基双胍(PHMB)是一种防腐剂，作为隐形眼镜的清洁剂或湿巾有较长历史，PHMB还作为清洁液和生物纤维敷料使用。浓度为0.3%时，无毒无刺激，致敏风险低。对许多病原体有效，包括细菌、真菌、霉菌、酵母菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和超级细菌等。研究表明细菌感染伤口使用PHMB敷料治疗，伤口细菌繁殖和局部伤口感染明显减少，疼痛减轻[43]。

蜂蜜作为敷料治疗感染伤口有较长历史，很多报告描述蜂蜜对伤口治疗的效果，蜂蜜对许多细菌和真菌具有广谱抗菌作用，包括金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。蜂蜜可抑制细菌形成生物膜，减少恶臭，提供一种自溶清创术，促进渗出液从伤口中排除，具有抗炎和免疫调节效果[44]。

1.13 木炭敷料

木炭表面积大，可吸收细菌产生的气体，减少伤口气味。产气伤口包括腿部溃疡和各种蕈状病变，伤口中恶臭与拟杆菌、梭状芽胞杆菌等特定厌氧菌有关[45]。处理伤口气味最有效的方法就是消灭细菌，全身使用抗生素可能有效，但对局部感染伤口要达到有效的抗细浓度还有一定的困难。外用药如甲硝唑、克林霉素、蜂蜜等对感染伤口有效。恶臭伤口普遍使用活性炭敷料，许多学者更加关注伤口愈合而不是控制气味[46]，木炭敷料降低伤口气味功效不可否认。

1.14 负压伤口治疗(NPWT)

1990年一些特殊的伤口采用NPWT治疗。NPWT通过负压装置连接到伤口床，吸出渗出液。NPWT海绵周边褶皱的黏合剂可提供半封闭的潮湿环境，有利于伤口愈合[47]。半封闭敷料促进气体交换，敷料负压抽吸作用可去除多余液体，促进血液循环，减少细菌污染。

NPWT应用范围包括急性创伤伤口、外科撕裂伤口、褥疮、糖尿病足、动脉和静脉溃疡、新鲜皮瓣和复合皮瓣等[48]。它能促进伤口和瘘管渗出液排除，增加肉芽组织形成，促进再上皮化。普通伤口，48～72 h需更换敷料，感染伤口应12 h更换。回顾性研究表明，早期使用NPWT，临床价值和治疗费用比后期使用效果更好。早期使用NPWT，患者住院时间减少，治疗时间缩短，治疗费用降低。对于大的空腔伤口和大量渗出液的伤口，采用NPWT治疗效果非常好[47]。这些伤口普通敷料难以覆盖，并且NPWT可吸出大量渗出液。

2 结语与展望

在皮肤创伤临床治疗过程中，应根据伤口的类型选择适当的创伤敷料，密切观察伤口的变化，伤口变化时敷料也应及时更换，使各种创伤愈合达到理想愈合状态，减少并发症，缩短病程，提高患者生活质量，降低治疗费用。临床敷料发展非常迅速，但是目前还没有一种敷料能够完全达到理想敷料的要求。因此，应积极从细胞、分子和基因水平加强对创伤修复与再生机制研究，研发具有多种敷料优点的复合型创伤材料。由于天然高分子材料具备良好的生物相容性、生物降解性和抗菌性等特点，并且能促进细胞生长，近年来，对于天然高分子材料的研究受到广泛的关注。合成的生物降解材料是临床创伤敷料的发展方向，通过化学修饰将有利于伤口愈合的活性成分导入天然高分子材料中。

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ApplicationofClinicalDressinginSkinTrauma

CHENXiong-lina,CAOXiao-mingb,JIANGHea,HUANGTaoa

(a.DepartmentofHistologyandEmbryology; b.DepartmentofAnatomy,BasicMedicalSchoolofJiujiangUniversity,Jiujiang332000,China)

Skin wound healing is a complicated process,which can be affected by a variety of factors.The improper treatments lead to a difficulty in wound healing.There are many types of clinical wound dressings.This paper comprehensively analyzes the physicochemical properties and clinical adaptation of various wound dressings.The selection of wound dressings should be based on the characteristics of wound in the treatment of skin trauma.The study of skin wound repair mechanism should be strengthened and compound wound dressing that is suitable for various wounds and has multiple advantages should be developed to achieve the desired wound healing.The application of synthetic biodegradable materials is the development direction of clinical wound dressing.

skin trauma; inflammatory response; vascular regeneration; tissue reorganization; clinical dressing

2017-04-19

九江市科技局基地和人才计划/杰出青年人才资助计划(九财教指[2016]43-74)

陈雄林(1979—)，男，博士，讲师，主要从事皮肤创伤修复的研究。

R644; R318.08

A

1009-8194(2017)10-0098-05

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.10.039

罗芳)