胸部闭合性肺撕裂伤X线诊断的探讨

河南科技大学第三附属医院洛阳东方医院（471003）王建智

当胸部受到暴力时（包括直接的和间接的）都有可能引发胸部闭合性肺撕裂伤，该疾病在临床中的症状有时并不十分明显，目前诊断该疾病的主要手段是对患者采取X线进行检查，通过X线检查结果来判定是否为胸部闭合性肺撕裂伤及合并症情况，从而实现对该疾病的准确诊断[1]。通过我院近阶段的研究发现：在诊断胸部闭合性肺撕裂伤时采用X线具有非常理想的效果，笔者结合患者的具体临床资料对此进行阐述和分析，现报道如下。

1 一般资料

选取我院收治的80例胸部闭合性肺撕裂伤患者为研究对象。男性57例，女性23例，年龄范围5～75岁。其中合并肋骨骨折为69例，占比86.25%，另外11例并未出现肋骨骨折等并发症现象，占比仅为13.75%。创伤原因主要包括碰撞、挤压、坠落等。患者的主要临床症状为胸痛、呼吸困难、咳嗽，或者痰中带血等，就诊时间在1～6小时之间。

2 X线表现

对这80例胸部闭合性肺撕裂伤的患者均进行X线平片检查，检查后X线主要表现为如下两种。

2.1 直接象征表现

①55例为渗出性病变，即肺挫伤，该种病变的X线表现主要包括呈现出比较模糊的轮廓，增多增粗的肺纹理，此外还会出现一些片絮状的阴影。其特征为边缘模糊不清，或者是伴有一些斑点形状的阴影，还有的会以大片融合的方式呈现出渗出性病变的特征，主要是出现在创伤部位，偶尔也会在一侧或者双侧肺叶中出现，从而使病变区出现了较高的模糊度[2]。该特征出现的时间大体都是相似的，即伤后数小时内出现。只有少数存在少许差异。患者在病变后最快吸收的时间是在受伤后的48小时，慢的则在6～37天不等。针对患者在受伤3天后还是没有吸收，而是进一步加重的情况，应该可以诊断为感染或者肺实质内继续出血的并发症，这种并发症的患者仅有3例[3]。

②有9例患者出现了囊性改变，即肺囊肿。该种改变的X表现主要包括：椭圆形、圆形，或者是透亮的半圆形囊腔，而有2例患者的囊腔是表征为气液平面，其中有7例可单发或者3例多发的囊腔，最大的为6cm×8cm，小的则为1.1cm×1.2cm，对囊壁进行观察，发现其壁的薄厚也是不一样的，1mm～3mm的占多数，具有较为整齐光滑的边界，其中有1例萎缩肺内患者是属于受气胸压缩的，而左心缘呈现半弧形囊腔的患者也为1例，与纵隔气肿的症状特别相似，由于受伤导致囊状发生变化的患者为8例。根据临床观察和记录，创伤性肺脓肿最快的消失时间是在患者受伤后的7～19天之间，最慢的可达1月，或者数月以上[4]。

③有7例患者出现了球形改变，即肺血肿。该种改变的X线表现主要为：密度较高，具有清晰光滑的边缘的椭圆形或者圆形的阴影。单发多见所占的比例较大，为5例，而多发的则较少仅有1例，直径最大的为5.1cm×5.1cm，直径较小的仅为1.0cm×1.0cm。被气胸压缩或者肋骨骨折断端附近的萎缩肺叶内是这种症状的多发区。本次所选取的7例患者都发生于受伤侧，最快的吸收患者是在15～21天，慢的则在1～7月之间。

2.2 间接征象表现 23例患者为纵隔气肿和皮下气肿，观察患者的患侧发现出现透亮影或是平行的带状在皮下筋膜的空间内分布着，而严重的患者会有放射状或是交错网状的透亮影存在于胸大肌纤维和颈部软组织之间，如若有纵隔气肿发生时就会发现其旁伴有透亮的气带，上纵膈的某一侧是较为常见的部位，其中有16例患者是属于气胸和纵隔气肿与皮下气肿等合并共存的，而只有6例是属于没有合并纵膈或者是皮下气肿的无气胸表现。

3 讨论

胸部闭合性肺撕裂伤的发病原因主要包括如下两点：首先是由于肺刺伤，是由肋骨骨折断端而引发的；其次是剪力性肺撕裂伤，是由于胸腔遭受负压而产生的。针对肺撕裂伤患者不同程度、轻重和机理的肺组织损伤的情况，在X线中的表现和病理基础也是存在一定的差异。对于轻度的肺撕裂伤患者，排除少部分的气胸以外，最先出现的症状是肺组织间的水肿，这主要是由血管的扩张和充血造成的。患者发生渗出性改变的主要原因是当其肺泡的上皮细胞受到损坏，发生脱落和坏死的时候，就会使渗液流入到肺泡腔内，导致换气功能受到限制，缺氧的情况也会发生于局部组织内，促使肺毛细血管的损伤加重。这样就会有“片絮状的阴影”存在于X片上。所以，很多医学者认为单纯性肺挫伤与肺撕裂伤存在一定的相似，所以不能把这两者全然分开。

对于肺撕裂伤比较严重的患者，其肺实质组织裂口处有血液和气体溢入其中，而肺组织中的弹性回缩就会造成肺血肿，或者是肺气囊，如果两者同时发生，就会有血丝存在于患者的痰内。而当患者的脏层胸膜发生破裂后，胸腔内就会通过裂口让肺组织中的血和气溢入其中，血气胸和气胸就是这样形成的。如果纵膈胸膜和壁层胸膜受到波及时，就很有可能出现纵隔气肿，或者是皮下气肿这类的间接性的征象。肺撕裂伤可以通过间接征象来提示，但并不能完全排除是由于胸腔内溢入了血液或者胸膜血管破裂的碎片。

大量的临床资料显示：在胸部闭合性肺撕裂伤中，只有纵隔气肿或者皮下气肿存在于X线片上，通过大量分析认为，产生这种现象的原因有两种：第一种是当气体溢入到间质后，就会沿着血管周围、气管等的鞘壁弥散到了纵膈，从而引发了纵膈气肿。第二种是由于脏层胸膜破裂出现气胸，加之壁层胸膜破裂，使气体沿着肋骨断端蔓延至皮下，形成皮下气肿[5]。

通过对肺撕裂伤患者进行X射线投影发现，患者的肺撕裂伤在早期往往会被出血的阴影所遮盖，由撕裂引发的透亮阴影就会很难被发现。但当出血阴影把撕裂空腔部分给遮盖后，就会在囊内出现液平和薄壁的囊腔。当血肿把大部分的囊腔填塞时，在血肿的边缘就能够清晰地观察到较薄的囊壁，以及囊壁下的半月形的空气阴影[6]。

在直接X线征象中针对胸部闭合性肺撕裂伤出现的命名比较多，有很多也是存在一定的争议的。有的学者认为液气囊肿、肺囊肿和肺血肿是属于同一类性质的病变，反之，有的学者则不这么认为，认为这三种完全是不同性质的病变。而笔者则更赞同第一种观点，即这三者应属于同一性质的病变，这主要是因为这三者的最终形成导致了创伤性肺撕裂患者与不同程度在X线平片上存在具体的表现。