单开门椎管扩大成形治疗老年颈椎管狭窄症的临床观察

河南省洛阳正骨医院（471002）李宏九 张晓辉 李志伟

老年颈椎管狭窄症患者由于起病隐匿，初诊容易漏诊，既往到骨科就诊并接受手术治疗的并不多。随着现代医疗技术的发展，尤其是MR检查的普及，越来越多的高龄颈椎管狭窄症患者得到了正确诊断并开始接受外科手术治疗。自2010年9月～2015年10月采用颈后路单开门椎管扩大成形术治疗42例老年颈椎管狭窄症患者，取得了满意疗效。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组42例，男性30例，女性12例。年龄70～84岁，平均75.1岁。合并高血压27例，糖尿病16例，腔隙性脑梗塞6例，申请内科会诊给予调整和对症治疗。术前常规拍摄颈椎正侧位及动力位X线片，颈3～7CT横断位扫描加矢状位重建，及颈椎MR。以上检查均不同程度显示颈椎生理曲度变小，椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄，及颈椎管狭窄。其中合并发育性颈椎管狭窄患者15例，颈椎后纵韧带骨化18例，节段性颈髓变性或挫伤12例。术前JOA评分5.1～12分，平均8.3分。

1.2 手术方法 俯卧位，置头架，保持颈部略屈曲位，常规消毒铺巾。取颈后正中切口，骨膜下电刀剥离颈椎旁肌，显露两侧椎板、侧块，尽量保留小关节。用磨钻或尖嘴咬骨钳于左侧椎板和侧块交界处开槽保留椎板内侧骨皮质做为铰链侧，右侧全层开槽做为开门侧，切开颈2／3及颈7／胸1棘间韧带，向铰链侧缓慢掀开椎板，闭合铰链侧骨槽，开门宽度8～12mm。然后于开门侧置合适型号的微型钛板螺钉，维持开门后的椎管容积。冲洗伤口，放置负压引流管，逐层缝合。

1.3 术后处理 常规ICU观察及支持对症治疗24～48个小时，颈部颈托制动，平卧位时祛除前托仅保留后托，以保障呼吸通畅及方便进食。12～14天视伤口愈合情况拆线，复查颈椎正侧位X线片及颈椎MR。

2 结果

手术时间95～150min，平均110min，出血量150～360ml，平均210ml。随访时间6～18个月，平均13个月。术后复查颈椎MR显示椎管矢状径扩大，脑脊液通过良好。末次随访时X线片未见内固定物松动、退出及发生关门现象，JOA评分8.6～17.0分，平均13.2分，与术前比较有显著差异（P＜0.05）。2例出现伤口深部血肿，清除后伤口愈合。3例出现颈5神经牵拉综合征，给以药物对症治疗，3个月后基本消失。

3 讨论

引起颈椎管狭窄的因素分为静态因素和动态因素，静态因素包括先天性及获得性因素，而临床表现为颈椎管狭窄症的多以获得性因素也即随着年龄增大出现的椎体骨质增生，椎间盘变性膨出、突出，后纵韧带骨化，黄韧带肥厚钙化等脊椎结构退行性改变为主要致病因素，也可在发育性椎管狭窄基础上随着颈椎退行性改变的不断进展而发病。随着人口老龄化，高龄的颈椎管狭窄症患者也越来越多。既往由于对病症认识的不清，高龄颈椎管狭窄症患者因合并四肢不全瘫在基层医院初诊时往往选择神经内科而被误诊为脑梗塞，经影像学检查排除颅脑病变后再行颈椎MR检查，才得以明确诊断。还有部分高龄患者，存在发育性颈椎管狭窄或退行性颈椎管狭窄，但平时无临床症状或仅有轻度神经症状，偶发外伤，往往是轻微外伤，导致无骨折脱位型颈髓损伤，表现为四肢瘫。高龄颈椎管狭窄症患者在得到确诊前往往因为已拖延数日致神经功能障碍相对较重，或因外伤致无骨折脱位型颈髓损伤，只要全身情况允许，应当尽早安排手术治疗，以重建有效椎管容积，恢复脊髓功能，改善生活质量，减少致残率和死亡率。

颈前路手术能够对来自颈髓前方的致压因素直接进行减压，但对于多节段的高龄颈椎管狭窄症患者存在手术时间长、风险大、术后部分丧失颈椎活动度等缺点。单开门颈椎管扩大成形术治疗颈椎管狭窄症已有30余年历史，研究证实是一种操作简单、效果理想的手术方法[1]。尽管高龄颈椎管狭窄患者术前不同程度地存在颈椎生理前凸减小、变直，甚至轻度后凸，但张健[2]研究后认为，术前不同颈椎曲度的慢性压迫性颈脊髓病患者颈后路单开门椎板成形手术后脊髓均能后移，并取得较好临床疗效；椎管扩大成形术后脊髓后移程度、神经功能改善率与术前颈椎曲度无明显相关性。

传统的单开门椎板成形减压方法是利用缝线将棘突缝合在对此小关节囊上，维持开门侧椎管的持续开门，重建和扩大椎管容积，使脊髓向后漂移得以间接减压。由于其是软性固定，不能有效对抗开门的持续阻力，很难保证开门的角度，甚至出现再关门现象。还有研究发现患者轴性疼痛的发生率可高达40%～80%，其持续时间可达10年以上[3]。为了减少传统单开门椎板成形减压方法的弊端，Lee等[4]和Yang等[5]采用带线铆钉固定，主要用于门轴侧的稳定，而开门侧仍缺乏可靠支持，在外力作用下发生关门的风险较大，且开门侧暴露的硬膜可能会随着硬膜外增生的瘢痕组织长入而再次出现压迫。2004年Deutsch等[6]尝试小型钢板固定，同时在门轴侧植骨，取得较好临床效果。本组病例术中在开门后均采用微型钢板直接固定于开门侧的侧块和椎板，依靠钢板自身设计的支撑作用配合螺钉固定，形成强有力的支撑，维持开门后的状态，避免再关门现象。在提供开门后即刻稳定的同时，微型钢板的固定对后期门轴侧的骨性愈合也提供了强有力的保障。由于微型钢板是对颈椎某个节段的单独固定，因而并不影响颈椎的活动度，允许患者术后的早期康复锻炼。

老年颈椎管狭窄症患者由于颈髓受压，活动不便、困难，甚至卧床不起，容易合并肺部感染、电解质紊乱、下肢深静脉血栓形成，且多合并高血压、糖尿病等内科疾患，因而需加强围手术期管理，积极治疗内科疾患，防治并发症，为手术治疗提供一个稳定的内环境。