2017亚太地区非酒精性脂肪性肝病指南简介

刘艳民，曾 静，范建高

2017亚太地区非酒精性脂肪性肝病指南简介

刘艳民，曾 静，范建高

非酒精性脂肪性肝病；诊断；治疗；指南

自2007年亚太地区非酒精性脂肪肝病（NAFLD）工作组出版NAFLD评估与管理指南[1]以来，人们对NAFLD临床特征和自然史的了解不断加深，NAFLD的诊断、评估和治疗措施也进展迅速。因此有必要根据新的证据及时更新原版指南。在胃肠病学与肝病学杂志基金会的支持下，亚太地区NAFLD工作组成员对特定的兴趣领域内的文献进行系统综述，从而为NAFLD患者的临床评估和管理的诸多方面提出专家推荐意见。然后通过面对面的会议和电子邮件通信对其内容进行充分讨论。本刊执行总编辑范建高教授作为大陆惟一专家应邀参与了2007年版指南的制定和解读，并且参与了2017年版指南部分章节的编写。

新版指南遵循GRADE方法，证据和建议的最终评级由各位专家投票决定。新版指南涵盖了NAFLD管理的各个方面，包括诊断、筛查、评估和治疗[2，3]。虽然大多数证据来自被鉴定为有代谢紊乱风险并排除了其他肝脏疾病的成年人的研究，新版指南涉及儿童青少年以及慢性病毒性肝炎等特殊人群NAFLD的诊断与治疗。与10年前的指南相比，新版指南内容极其丰富，乃至胃肠病学肝脏病学杂志将其分成两篇文章发表。为了方便读者，本文将其40条推荐意见翻译如下。考虑到中英文表述的差异，我们根据文献解读对推荐意见进行了一点润色和修改。感兴趣的读者还可参考本刊节译的其他相关指南和亚太地区NAFLD临床研究的最新研究进展，以便更好地开展临床实践[4-7]。

1 工作定义

1.1 NAFLD是由于遗传易感和营养过剩及其并发症（体重超重、腹型肥胖、胰岛素抵抗、糖脂代谢紊乱、高血压等）导致的一种常见的脂肪性肝病。对于NAFLD的严格定义，必须排除过量饮酒史和其他可以导致脂肪肝的疾病。然而，需要认识到营养过剩相关NAFLD与丙型肝炎、乙型肝炎、酒精性肝病和血色病等常见肝病之间的相互作用。（A1）

1.2 NAFLD相关肝细胞癌（HCC）在亚洲的患病率正逐渐增加。（B1）

作者单位：200092上海市 上海交通大学医学院附属新华医院消化内科

2 流行病学

2.1 NAFLD相关HCC与肝纤维化的程度直接相关，但是HCC可以发生在无肝硬化的NAFLD患者。（C1）

2.2 对于肥胖症、2型糖尿病等高危人群应该筛查NAFLD。（B2）

3 筛查

3.1 B型超声是筛查NAFLD的有效工具，但是难以发现轻度肝脂肪变病例。（B1）

3.2 肝脏瞬时弹性成像技术（FibroScan）也可用于NAFLD的筛查。（B2）

3.3 筛查发现的NAFLD患者应接受生活方式干预措施的建议和帮助，以降低2型糖尿病（T2DM）和心血管疾病的发病风险。（A1）

3.4 筛查发现的NAFLD患者应评估包括T2DM、血脂紊乱、高血压等代谢综合征组分并进行相应处理。（A1）

3.5 筛查发现的NAFLD患者应评估肝脏疾病的严重程度。（B1）

3.6 对于诊断不明确的NAFLD患者以及可疑并存慢性肝病的NAFLD患者，需要进行肝活检协助诊断。（B1）

4 评估

4.1 NAFLD活动性评分（NAS）被设计用于记录临床研究中随时间发生的组织学改变，而不应用做诊断工具。相反，欧洲脂肪肝协作组（FLIP）推荐的肝脂肪变炎症纤维化积分（SAF）则被设计用于诊断NASH。然而至今鲜见NAS和SAF在亚洲NAFLD患者中的研究资料。（B2）

4.2 基于FibroScan的受控衰减参数（CAP）或基于磁共振的脂肪定量（MRI-PDFF）可以敏感诊断肝脂肪变，可以替代腹部超声用于脂肪肝的诊断。（B1）

4.3 结合病史、人体学和血液化生指标等计算的NAFLD的预测模型可用于流行病学研究，但不宜用于NAFLD的临床诊断。NASH的生物标志物仍不能代替肝活检用于NASH的诊断。（B2）

4.4 NASH的生物标志物有高敏感性的临界值，可被用于减少对肝活检的需求。当前需发展更好的生物标志物或诊断模型。（B2）

4.5 无创性血清学和影像学检查有助于判断NAFLD患者肝纤维化负担。（A2）

4.6 当前亟需找到肝纤维化无创诊断方法的适当临界值，用于区分肝病并发症的危险度分层。此外，需要进一步研究肝纤维化无创诊断方法对于预后的判断价值。（C2）

4.7 当无创检查不能确定是否存在肝纤维化时，应当考虑肝活检。（B1）

4.8 合并NASH肝硬化的NAFLD患者HCC的发病风险增高，应每6个月检查一次B超。（A1）

4.9 血清甲胎蛋白（AFP）在NASH相关HCC中的诊断价值尚需评估。（C2）

4.10 尽管HCC也可以发生在非肝硬化的NASH患者中，但其HCC的总体发病风险低，单纯性非酒精性脂肪肝患者并发HCC的风险更低。目前对此类人群是否筛查HCC尚无推荐意见。（B2）

4.11 NAFLD患者心血管疾病、慢性肾脏疾病和结直肠肿瘤的发病风险增高，并与睡眠呼吸暂停综合征和骨质疏松症有关。然而至今没有足够的前瞻性研究数据支持对这些患者进行筛查，对此类患者的相关风险评估应个体化。（B1）

4.12 亚洲NAFLD患者是发生代谢并发症的高危人群，对他们来说，干预治疗的成本效益是可以测试的。（C1）

5 治疗

5.1 成功的生活方式干预可以减少肝脏脂肪含量，逆转NASH的组织学改变，甚至改善肝纤维化的程度。（A1）

5.2 在干预生活方式的过程中，为确保患者的积极和持续参与，一个多学科的管理团队非常重要。（B2）

5.3 维生素E（α生育酚，每天800 IU口服）可以改善不伴有糖尿病和无肝硬化的NASH患者血清转氨酶和肝脏组织学表现，但是在确定推荐该药用于NASH之前仍需要作进一步的研究（注：长期使用该药有可能增加全因死亡率、增加出血性脑卒中和前列腺癌的发病风险）。（A2）

5.4 吡格列酮目前还不能常规推荐用于治疗NASH，但是可以考虑短期用于合并糖尿病前期或T2DM的NASH患者。使用前需仔细评估可能的副作用，因为骨质疏松、心脏功能衰竭等不良反应可能会影响患者的顺从性。（B2）

5.5 至今尚末阐明肝硬化患者使用吡格列酮的安全性。因此，肝硬化患者应谨慎使用吡格列酮。（C2）

5.6 不推荐使用己酮可可碱治疗NAFLD/NASH。（B2）

5.7 虽然二甲双胍不能改善NASH患者的肝脏组织学病变，但其对于NAFLD患者的其他益处很明确。因此，二甲双胍仍然是T2DM患者一线的抗糖尿病药物。（A1）

5.8 利拉鲁肽（注：人胰高糖素样肽-1类似物）能减少T2DM患者心血管并发症发病率，并可能改善NASH。在合并T2DM的NAFLD/NASH患者中可考虑使用该药。然而，在获得更明确的数据之前，不推荐它在无糖尿病的患者中应用。（B2)

5.9 至今无足够证据支持应用二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4抑制剂）治疗NASH。（C2）

5.10 奥贝胆酸可以改善NASH和肝纤维化，但在日本人群中观察到的奥贝胆酸的治疗结果并不一致。该药可导致皮肤瘙痒，并引起血液低密度脂蛋白胆固醇增高和高密度脂蛋白胆固醇下降等副作用。除非3期临床试验有进一步的证据支持，否则不推荐将奥贝胆酸用于合并原发性胆汁性胆管炎（该药惟一的适应证）以外的NASH患者。（B2）

5.11 n-3多元不饱和脂肪酸可改善血脂并可能减少肝脏脂肪含量，但对NASH的肝脏组织学改变并无效果。（B2）

5.12 他汀类药物可以安全用于血清转氨酶轻度升高（注：小于3倍正常值上限）或者肝硬化代偿期的NAFLD患者心血管疾病的预防和治疗。（A1）

5.13 推荐针对胃的前肠减肥手术用于II级肥胖症患者（亚洲人体质量指数BMI＞32.5 kg/m2），可以改善NASH患者的肝脏组织学病变并减少远期死亡率。虽然减肥手术在改善肝脏相关的并发症方面的作用尚未得到证实，但可能通过降低心血管疾病死亡率从而降低全因死亡率。（B1）

5.14 NASH相关的终末期肝病患者可以进行肝脏移植手术，但在肝移植手术前后应提供生活方式干预的管理措施，以减少代谢和心血管并发症。（B2）

6 特殊人群的管理

6.1 在通过临床试验获得更多证据之前，现阶段没有任何药物可以推荐用于儿童青少年NAFLD和NASH的治疗，目前主要推荐生活方式干预治疗此类特殊人群。（B2）

6.2 慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染患者肝脂肪变常见，后者与其肝外的一些临床表现（注：糖尿病和代谢综合征）相关。并存的肝脂肪变可以促进慢性丙型肝炎患者肝纤维化进展和HCC发病风险增加，甚至可能降低干扰素的抗病毒治疗效果。（B2）

6.3 慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染患者NAFLD的患病率低于普通人群，并存的代谢综合症可能会加速慢性HBV感染患者的肝病的进展。（B1）

[1]范建高.亚太地区非酒精性脂肪性肝病诊断与治疗共识简介.中华肝脏病杂志，2007，15（7）:552-553.

[2]Wong VW，Chan WK，Chitturi S，et al.The Asia-Pacific Working Party on Nonalcoholic Fatty Liver Disease Guidelines 2017 Part 1:Definition，risk factors and assessment.J Gastroenterol Hepatol，2017，Jul 3【ahead of print】.

[3]Chitturi S，Wong VW，Chan WK，et al.The Asia-Pacific Work-ing Party on Nonalcoholic Fatty Liver Disease Guidelines 2017 Part 2:Management and special groups.J Gastroenterol Hepatol，2017 Jul 10[ahead of print].

[4]丁雯瑾，范建高.世界胃肠病组织非酒精性脂肪性肝病诊疗指南简介. 实用肝脏病杂志，2014，17（5）:I-V.

[5]丁雯瑾，范建高.澳大利亚全科医生脂肪性肝病实践指南简介.实用肝脏病杂志，2013，16（6）:568-570.

[6]信丰智，范建高.欧洲非酒精性脂肪性肝病诊疗指南简介.实用肝脏病杂志，2016，19（4）:VII-VIII.

（收稿：2017-08-07）

（本文编辑：范建高）

Brief introduction of The Asia-Pacific Working Party on nonalcoholic fatty liver disease guidelines 2017

Liu Yiming,ZengJing，Fan Jiangao.Department of Gastroenterology，XinHua Hospital，JiaoTong University School of Medicine，Shanghai 200092，China.

Nonalcoholic fatty liver disease；Diagnosis；Treatment；Guidelines

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.05.046

刘艳民，女，28岁,医学博士，主治医师。主要从事脂肪肝研究（作者现在郑州大学附属第一医院感染病科工作）。E-mail:lym5271986@163.com

范建高，E-mail:fanjiangao@xinhuamed.com.cn