美国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南解读

2017-04-02石翠翠范建高

实用肝脏病杂志 2017年5期

石翠翠，范建高

美国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南解读

石翠翠，范建高

非酒精性脂肪性肝病；诊断；治疗；指南

2017年7月17日Hepatology杂志在线发表新版美国《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》，该指南是对2012年版美国肝脏病学会、美国胃肠病学会、美国胃肠病学院联合发布的实践指南的更新[1，2]。该指南主要依据：（1）对最新发表的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）国际文献（截至2016年8月）的总结和分析；（2）美国医师评估健康实践和设计实践指南手册；（3）美国肝脏病学会的指南政策；以及（4）本文作者和独立审稿人对NAFLD诊疗的相关经验。该指南可供临床医生和卫生技术人员参考。指南的实施在临床上应该因人而异。指南的推荐意见都是基于循证医学的证据，当证据缺乏时，指南建议的制定是基于全体作者的共识。

事实上，新版指南的部分内容并无新的推荐意见，甚至有一些段落和原文的描述完全相同。鉴于该指南的内容实在太多，我们仅介绍该指南的52条推荐意见。为方便读者阅读，我们适当调整了推荐意见的顺序。

[1]临床疑诊NAFLD时，需评估其近期饮酒情况。规定男性每周平均饮酒量超过21个单位（210g乙醇，女性为14个单位）为过量饮酒。

[2]NAFLD患者不能过量饮酒。

[3]目前还没有足够的证据对NAFLD患者的安全饮酒剂量做出推荐。

[4]对于影像学检查发现的脂肪肝患者，如果有肝病相关症状和体征或存在肝脏生化指标异常，在考虑NAFLD之前须做进一步评估以完善诊断。

作者单位：200092上海市上海交通大学医学院附属新华医院消化内科

[5]对于影像学检测明确有肝脂肪变，但不存在任何肝病相关症状、体征，并且肝脏生化指标正常的患者，应该评估代谢性危险因素（如肥胖、糖耐量异常、血脂异常）以及其它可能导致肝脂肪变的病因（如大量饮酒或应用可疑肝毒性药物）。

[6]鉴于NAFLD的诊断与治疗方案尚不明确，至今对其长远利益和成本-效益评估尚不完善，因此不建议在初级卫生服务机构、糖尿病或肥胖成人中筛查NAFLD。

[7]需高度警惕2型糖尿病患者可能存在NAFLD和NASH。NAFLD纤维化评分、FIB-4以及振动控制的瞬时弹性成像（VCTE，通常指FibriScan）等临床决策辅助工具，可以用于判断这些患者进展期肝纤维化（桥接纤维化和肝硬化）的发病风险。

[8]目前不推荐对家庭成员进行NAFLD的系统筛查。

[9]由于研究证据尚不充分，目前还不能推荐在超重和肥胖儿童中进行NAFLD的筛查。

[10]疑似NAFLD的患者，需要排除引起脂肪肝的其他病因，以及是否合并其他慢性肝脏疾病。

[11]推荐给血清铁和转铁饱和度持续升高，尤其是原发性血色病基因（HFE）有C282Y突变的纯合子或杂合子患者，作肝活检组织学检查。

[12]对于血清自身抗体高滴度阳性，同时伴有血清转氨酶大于5倍正常值上限、免疫球蛋白增高以及总蛋白与白蛋白比值升高等患者，应进行自身免疫性肝病的评估。

[13]脂肪肝患儿，如果非常年幼或者并不超重，除了考虑成年人肝病病因外，应该排查单基因相关慢性肝病，比如脂肪酸氧化酶缺陷、溶酶体贮积症、过氧化物酶体病。

[14]NAFLD患儿通常呈现血清自身免疫抗体低滴度阳性，如果出现高滴度的自身抗体，尤其是伴有血清转氨酶升高、高免疫球蛋白、或者总蛋白与白蛋白比值升高，应该进行肝活检排查自身免疫性肝炎以及其他自身免疫疾病。

[15]疑似NAFLD的儿童在以下情况需要考虑进行肝活检：诊断不明确、可能存在多种疾病、或者有可能需要使用肝脏毒性药物治疗。

[16]儿童NAFLD在接受针对肝损伤的药物治疗之前必须进行肝活检，明确NASH的诊断。

[17]病理学家在分析儿童肝脏病理时，应该能够识别儿童NAFLD非常常见的特殊形式的肝脏病理表现。

[18]疑似NAFLD患者的初步病情评估，应该兼顾考虑到肥胖、血脂异常、胰岛素抵抗或糖尿病、甲状腺功能减退、多囊卵巢综合症、以及睡眠呼吸暂停综合症等常见的合并疾病。

[19]代谢综合征的存在提示NAFLD患者存在非酒精性脂肪性肝炎（NASH），此类病例需作肝活检明确有无NASH。

[20]NAFLD纤维化评分或者FIB-4指数是临床上识别NAFLD患者可能存在桥接纤维化（3期）或肝硬化（4期）的有用工具。

[21]VCTE或者磁共振弹性成像（MRE）是临床上判断NAFLD患者有无进展期肝纤维化的有用工具。

[22]存在脂肪性肝炎和（或）进展期肝纤维化高风险的NAFLD患者，应考虑进行肝活检。

[23]代谢综合征，NAFLD纤维化评分、FIB-4、VCTE或MRE测定的肝脏硬度值，可以用来判断脂肪性肝炎和进展期肝纤维化的发病风险。

[24]疑似NAFLD的患者，如果其脂肪肝的病因不明，或者不能排除是否合并其他慢性肝病，或者不能明确合并肝病的严重程度，则应进行肝活检。

[25]有临床实用价值的病理学报告应该体现非酒精性脂肪肝（NAFL，单纯性肝细胞脂肪变）、NAFL伴炎症，以及NASH（脂肪变伴肝小叶和门脉区炎症以及肝细胞气球样变）之间的区别。组织学病变严重程度（轻度，中度，重度）的评判有助于指导临床实践，具体可以应用NAFLD活动性积分（NAS）以及脂肪变活动度纤维化分级（SAF）等特定的评分系统。

[26]病理上有无肝纤维化需要明确描述，如果有则需进一步指出肝纤维化的部位、数量以及有无肝实质的重建。

[27]针对肝脏疾病的药物治疗通常仅用于肝活检证实的NASH和肝纤维化患者。

[28]通过低热量饮食或者联合一定强度的体力活动来减轻体重，通常可以减轻肝脂肪变。低热量饮食（每日减少500-1000千卡的热量摄入）联合中等强度的有氧锻炼最有可能达到持续性的体重减轻。

[29]体重减轻至少3%-5%对于改善肝脏脂肪变是必需的。对于NASH患者，包括NASH肝纤维化，如果想要达到肝脏组织学改善，则需要更大幅度的体重减轻（7-10%）。

[30]单纯的体育锻炼可以预防或减轻成年NAFLD患者的肝脂肪变，但是体育锻炼对于改善肝脏组织学方面的有效性尚不明确。

[31]强化的改变生活方式能够改善NAFLD患儿的血清转氨酶和肝脏组织学，因此应该作为一线治疗。

[32]不推荐二甲双胍用于治疗成年NAFLD患者。

[33]二甲双胍（每日两次，每次500mg）不能让NAFLD患儿获益，因此不建议用二甲双胍治疗NAFLD或NASH。大剂量二甲双胍的有效性尚不明确。

[34]不管患者有无2型糖尿病，吡咯列酮都可以改善肝活检证实的NASH患者的肝脏组织学，因而可以用于这一类型患者的治疗。治疗的风险和获益应该在治疗开始前告知每一位患者。

[35]除非有进一步的数据支持吡咯列酮的安全性和有效性，否则吡咯列酮不应该用于治疗无肝活检证实的NASH。

[36]目前将胰高血糖素样肽-1激动剂用于治疗NAFLD或NASH还为时过早。

[37]肝活检证实的无糖尿病的成年NASH患者，每日服用800IU维生素E（RRR α-生育酚）可以显著改善肝脏组织学病变。因此，可以考虑用于这类患者。治疗的风险和获益应该在治疗开始前告知每位患者。

[38]除非有进一步的数据支持维生素E的有效性，否则不推荐维生素E用于以下情况：合并糖尿病的NASH患者、未经肝活检证实的NAFLD、NASH相关肝硬化以及隐源性肝硬化患者。

[39]每天服用800IU维生素E（RRR α-生育酚）能够改善一部分肝活检证实的NASH患儿的肝脏组织学。大剂量维生素E对儿童的长期安全性尚不明确。维生素E可以用于治疗NASH患儿，但是它的风险和收益应该和每位患儿告知清楚。

[40]前肠减肥手术可以用于本来就肥胖的NAFLD或NASH个体。

[41]目前将前肠减肥手术作为治疗NASH的特定方法还为时过早。

[42]前肠减肥手术可以用于明确诊断为NAFLD相关肝硬化的肥胖个体，但其手术方式、安全性和有效性尚不确定。至于代偿期NASH相关肝硬化患者或隐源性肝硬化患者，前肠减肥手术是否适用，可以由经验丰富的外科医生视每例患者的具体情况而定。

[43]不推荐熊去氧胆酸用于NAFLD或NASH的治疗。

[44]Omega-3脂肪酸不应该作为NAFLD或NASH的特定治疗，但是可以考虑用于治疗NAFLD患者的高甘油三酯血症。

[45]NAFLD患者的心血管疾病发病率和死亡率都很高。因此，推荐所有的NAFLD患者积极去除心血管疾病的相关危险因素。

[46]NAFLD或NASH患者服用他汀后并不增加严重肝损伤的风险。因此，他汀可以用于NAFLD和NASH患者血脂异常的治疗。他汀可以用于NASH相关肝硬化患者，但不能用于失代偿期肝硬化患者。

[47]除非有进一步的数据证实奥贝胆酸在NASH患者中的安全性和有效性，目前暂不推荐奥贝胆酸超适应症用于NASH的治疗。

[48]NASH相关肝硬化患者更容易发生心血管疾病。因此，在肝移植评估过程中，需警惕患者有无心血管疾病，不管有无临床表现

[49]根据美国肝病学会和美国胃肠病学会的实践指南，NASH相关肝硬化患者应该进行食管胃底静脉曲张的筛查。

[50]根据美国肝病学会实践指南，疑似NAFLD相关的肝硬化患者应该进行肝癌相关筛查。

[51]目前的证据并不支持对无肝硬化的NASH患者进行常规的肝癌筛查和监察。

[52]目前的证据并不支持常规性的给NAFL或NASH患者多次进行肝活检，但是否再次肝活检取决于每例患者的具体情况。

今年7月底在西安召开的第7届全国脂肪性肝病学术会议暨2017CSH-AASLD脂肪性肝病联合学术会议上，新版指南执笔专家Chalasani N教授和Sanyal AJ教授介绍了美国NAFLD的诊疗实践，并与中国专家就美国版指南展开充分讨论。感兴趣的读者还可阅读本刊节译的其他相关指南和专家论坛以及本期发表的亚太地区NAFLD诊疗指南，以便更好地开展临床实践[3-9]。

[1]沈峰，丁晓东，范建高.美国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南简介.实用肝脏病杂志，2012，15（4）:362-365.

[2]Chalasani N，Younossi Z，Lavine JE，et al.The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease:Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases.Hepatology，2017 Jul 17[Epub ahead of print].

[3]丁雯瑾，范建高.世界胃肠病组织非酒精性脂肪性肝病诊疗指南简介. 实用肝脏病杂志，2014，17（5）:I-V.

[4]丁雯瑾，范建高.澳大利亚全科医生脂肪性肝病实践指南简介.实用肝脏病杂志，2013，16（6）:568-570.

[5]信丰智，范建高.欧洲非酒精性脂肪性肝病诊疗指南简介.实用肝脏病杂志，2016，19（4）:VII-VIII.

[6]张辉，徐有青.2016年美国胃肠病学会异常肝脏生化实验评估临床指南解读. 实用肝脏病杂志，2017，20（3）:I-II.

[7]金沛桦，施军平.非酒精性脂肪性肝病：一种多系统疾病.实用肝脏病杂志，2017，20（3）:257-259.

[8]余红艳，邸阜生.关注2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的肝脏结局. 实用肝脏病杂志，2017，20（3）:267-270.

[9]范建高，庄辉.中国脂肪肝防治指南（科普版）.上海科学技术出版社，2015，1 版，上海：1-12.

（收稿：2017-08-07）

（本文编辑：范建高）

Brief introduction of USA Practice Guideline for the diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease

Shi Cuicui，Fan Jiangao.Department of Gastroenterology，XinHua Hospital，JiaoTong University School of Medicine，Shanghai 200092，China.

Non-alcoholic fatty liver disease；Diagnosis；Therapy；Guideline