2017年欧洲肝病研究学会NAFLD研究精彩集锦

刘艳民，范建高

2017年欧洲肝病研究学会NAFLD研究精彩集锦

刘艳民，范建高

非酒精性脂肪性肝病；发病机制；新药；治疗；研究进展

随着经济发展和生活水平的提高，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患病率逐年提高，已取代病毒性肝炎成为最常见的慢性肝病。2017年4月19日～23日在荷兰阿姆斯特丹举行的第52届欧洲肝病研究学会（EASL）暨国际肝病大会上NAFLD作为重要议题之一受到重点关注。无论是在基础研究还是临床研究领域均呈现了丰富的成绩和成果，现就精彩的数十项研究简述如下。

1 新的动物模型、治疗靶点及药物得以展现

Her et al[1]将高度匹配的人肝细胞和功能性免疫系统移入NOD-scid IL2rγ-/-（NSG）小鼠，制备了一种人化鼠，并利用此鼠建立了NAFLD模型。与普通小鼠比，人化鼠NAFLD模型能更好地模拟人类NAFLD的发生和发展过程。该研究发现，在高脂高胆固醇（HFHC）饮食喂养的人化鼠，效应性和记忆性CD4+T淋巴细胞增多，Th1介导的免疫反应增加；将人CD4+T淋巴细胞敲除后，人化鼠的肝纤维化进展停止、促炎因子的产生受抑，表明人化鼠的肝脏炎症和纤维化是由人CD4+T细胞介导的。该研究增加了我们对特异性NAFLD免疫发病机制的理解，并有助于对NAFLD的生物学标志物和治疗靶点的定位。

炎性小体介导的促炎因子的活化和肠道菌群失调是近年来NAFLD研究的热点领域。意大利马尔凯理工大学医学院的Pierantonelli[2]对炎症小体NLRP3缺失与NAFLD进展的关系作了深入研究。给予Nlrp3-/-小鼠12周HFHC饮食后发现，其体质量、脂肪含量、肝脏PPARγ2的表达以及肝脏甘油三酯含量均高于野生小鼠，且脂肪组织炎症更明显。研究者在小鼠肠道发现了一个以粘液降解细菌Akkermansia和产LPS蛋白菌升高为特征的致病性微生物群。故研究者指出，NLRP3缺失可引起肠道黏液合成障碍、抗菌肽Ang-4减少、细菌通透性增加、革兰阴性菌增多，并进一步发生细菌易位，进而导致肥胖和肝脏脂肪变性。该研究明确了AMPs-微生物群的交互调节是治疗NASH的一个特异性靶点。

作者单位：200092上海市 上海交通大学医学院附属新华医院消化内科（刘艳民，范建高）；郑州大学第一附属医院感染性疾病科（刘艳民）

腺苷是一种细胞保护剂，也是免疫-炎症反应的内源调节剂。腺苷与其A2a受体结合在抑制免疫反应中起重要作用。意大利学者Alchera et al[3]应用缺乏蛋氨酸-胆碱的饮食（MCD）诱导小鼠产生NASH ，然后给予A2a受体激动剂CGS21680，结果发现CGS21680通过减弱Th细胞参与的免疫-炎症信号、减少Th17、Th22和Th1细胞浸润、增加Treg细胞的免疫抑制活性，阻断NASH的进展。该研究指出A2a受体激动剂既是一种细胞保护剂，又是免疫调节剂，能有效拮抗NASH的多种发病机制。该研究数据强烈支持A2a受体激动剂具有临床应用治疗NASH的可能。

正常肝脏不表达丝氨酸蛋白酶抑制剂Serpin，但是肝损伤时Serpin水平明显增加。迄今，关于Serpin在NASH发病中的作用研究甚少。意大利Cappon et al[4]利用SerpinB3转基因小鼠评估了SerpinB3在NASH发病中的作用。给予SerpinB3转基因小鼠MCD，8周后其肝脏炎性细胞浸润明显增加，F4/80阳性细胞也增多，且CD11b和TNFα水平也相应增加。有趣的是，SerpinB3转基因小鼠肝组织IL-12、CXCL-10和IL-1β表达明显上调。经SerpinB3处理后，原代单个核细胞存活率和增殖增加，分泌TNFα、IFNα、IL-12和CXCL-10水平均增加。这些结果提示SerpinB3在NASH发病中可能有直接促炎和免疫调节作用。

治疗NASH的理想药物应该能减少肝脏炎症、肝细胞损伤、纠正潜在的胰岛素抵抗，还应具有抗纤维化的作用。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）能抑制肝脏脂肪生成、减少肝脏脂肪堆积和促炎反应。成纤维细胞生长因子21（FGF21）是一个代谢调节剂，能改善胰岛素敏感性、脂质代谢且具有抗纤维化作用。因此，鉴于GLP-1和FGF21的作用机制具有互补性，两者联合可能是一种有效的治疗NASH的措施。韩国学者Hong[5]曾在第52届EASD“糖尿病药物展望”专题会议上提出YH25724可持续有力地改善血糖、减重并调节血脂。在本次会议上，他展示了YH25724在NASH研究中的新成果。将YH25724分别以 3 nmol·kg-1或 10 nmol·kg-1的剂量注射至NASH小鼠皮下组织，隔日1次，共计8周。结果发现，3 nmol·kg-1剂量组和10 nmol·kg-1剂量组小鼠体质量分别减轻16%和26%，相对肝脏质量分别减轻47%和58%，肝酶也明显降低（ALT降低达88%，AST降低了63%），血浆甘油三酯和总胆固醇水平降低了近30%，肝脏内甘油三酯和总胆固醇含量分别降低了77%和93%，NAS评分也明显降低（分别从6.2分降至1.4分、从5.9分降至0.8分）。另外，与基线值相比，10 nmol·kg-1剂量组小鼠肝纤维化程度显著减轻。RNA测序结果显示YH25724改变了多种NASH相关基因的表达。因此，YH25724显示了抗脂肪变性、抗炎以及抗纤维化的作用，有可能成为治疗NASH（尤其是NASH合并糖尿病）患者的药物。

可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）是一种非常重要的信号转导酶，被一氧化氮活化后既可以激活NO-sGC-cGMP信号通路，参与一系列的生理或病理反应如细胞凋亡和炎症发生等。既往研究表明，通过直接激活sGC可治疗多种疾病。作为一类新型的药物靶标，sGC激动剂受到越来越多的关注。IW-1973是Ironwood公司开发的一种sGC激动剂。研究发现IW-1973抑制NASH小鼠肝脏脂肪变性和炎症反应，并且此抑制作用具有剂量依赖性。另外IW-1973具有显著的抗纤维化作用[6]。这一研究结果与IW-1973在肾、肺和心脏领域的研究是一致的，人们有望通过IW-1973寻找抑制NASH发生的有效药物。

亲环素是一个在自然界分布广泛、具高度保守性的多功能蛋白家族，也是重要的免疫抑制剂药物环孢菌素A的蛋白受体，在一系列生物学过程中如细胞凋亡、信号转导、HIV-1病毒蛋白组装等发挥重要作用。亲环素抑制剂NV556是NeuroVive公司开发的一种新药，目前正在进行临床前研究[7]。该研究利用STAMTMNASH模型小鼠检测NV556的代谢、稳定性、药代动力学和初步的毒性。结果发现NV556不能降低小鼠体质量、肝质量及肝脏甘油三酯水平，但能抑制小鼠肝纤维化的进展且耐受性良好，可能成为减少NASH发生肝纤维化的口服制剂。

2 发病机制和药物治疗

NAFLD的标志性发病机制是FXR/RXR信号通路的转录激活以及NRF2介导的细胞氧化应激信号通路的活化。与炎症、纤维化和癌症发生的信号通路不同，NASH有不同的转录信号，异常的 mTOR、TGFB1、MYC和 TP53是驱动NASH和纤维化的关键分子。FXR通路的激活和内质网应激也与进展性纤维化的进程密切相关，可能还是NASH发生炎症/纤维化反应的驱动程序[8]。

波兰学者Musialik[9]提出NAFLD与味觉改变有关。其研究结果表明NAFLD患者的味觉（尤其甜味和鲜味）发生改变，偏爱的食谱随之发生变化，最终可导致肥胖和代谢失调。

凋亡信号调节激酶1（ASK1）是一种丝氨酸/苏氨酸激酶。氧化应激时，ASK1激活p38蛋白发生磷酸化，促进肝细胞炎症和纤维化。赖氨酰氧化酶样蛋白-2（LOXL2）通过催化交联的胶原蛋白在肝纤维化发生过程中起核心作用。Diehl[10]用ASK1抑制剂selonsertib（SEL)单药或SEL联合针对LOXL2的单克隆抗体（SIM）治疗NASH发现，24周后肝脏磷酸化p38蛋白的表达及血清肝细胞凋亡/炎症标志物如细胞角蛋白18均减少，SEL减缓肝脏进展至严重肝纤维化，仅24周即表现出明显的抗纤维化活性，SEL将来可能成为临床治疗NASH的有效药物。另有研究[11]指出，SEL治疗后NASH和中重度肝纤维化患者的肝纤维化程度得到改善，与患者报告的结局指标（PROS）的某些方面的改善有关。PRO是指将患者报告成果作为重点，主要突出患者的主观感受的一种指标。PRO量表可以用于测量一种干预手段对于病人健康状况一个或多个方面的影响。另一研究[12]评估了SIM治疗桥接纤维化或肝硬化的NASH患者的有效性和安全性，结果显示，SIM虽然安全并且耐受性良好，但却不能使具有桥接纤维化或肝硬化的NASH患者获益。这项研究为了解伴有进展性肝纤维化的NASH患者的自然病史提供了重要的数据。

在一项长期的多中心随机对照试验[13]中，N乙酰半胱氨酸联合熊去氧胆酸以及二甲双胍被用于NASH的治疗。结果显示，NASH患者的组织学指标、GGT、铁蛋白和血糖水平均得到改善，表明上述三种药物联合应用可能有益于NASH患者的病情恢复，但此研究的患者总数仅53例，样本量小，该结论尚需大样本的研究进一步证实。

肠道微生物群可能在肥胖和NAFLD的产生和进展中起重要作用。然而，目前关于益生菌在肥胖和NAFLD发病中的作用的证据仍然不足。Ahn et al[14]采用MRI衍生质子密度脂肪分数测定比较益生菌与安慰剂在减少腹部内脏脂肪和肝脏脂肪效果的差别。研究选取68例肥胖成人进行为期12周的随机、双盲、安慰剂对照试验。益生菌制剂由6种益生菌（嗜酸乳杆菌、鼠李糖乳杆菌、副干酪乳杆菌、戊糖片球菌、乳酸双歧杆菌、短双歧杆菌）组成。结果显示益生菌制剂在减少内脏脂肪和腹部脂肪方面与安慰剂无明显差异。然而，益生菌可使体质指数（BMI）降低，显著降低肝脏脂肪含量及肝脏硬度。另一研究[15]得出同样的结论，益生菌疗法能减轻NAFLD患者肝脏脂肪、转氨酶活性、甘油三酯、TNFα和IL-6水平。肠道益生菌可能是一种治疗NAFLD的新方法，需要在更大样本量的研究中进行验证。

众所周知，典型的NAFLD与超重或者肥胖密切相关，然而一小部分体型较瘦的人也患有NAFLD。尽管亚洲BMI较低，但NAFLD患病率相对较高。韩国肝病学家Kim[16]研究了365例经组织学证实的NAFLD患者，以BMI为标准，分为肥胖组和非肥胖组。肥胖组血清谷丙转氨酶、胰岛素抵抗和脂肪组织胰岛素抵抗水平明显高于非肥胖组，然而两组间肝组织病理学特征并无显著性差异。澳大利亚Feldman et al[17]研究了342例NAFLD患者，以BMI为标准，分为消瘦组、超重组、肥胖组。结果发现NAFLD的总体死亡率及病死率在消瘦组和肥胖组相似，而在超重组患者却明显降低。消瘦组NAFLD患者死亡和病死的首要原因是肝脏相关事件，而肥胖组NAFLD患者却是心血管事件。

法尼醇X受体（FXR）又称胆汁酸受体，属于配体依赖的核转录因子，在肝脏、肠道等组织中表达。激活的FXR在甘油三酯代谢过程中起着重要作用，可使肝脏和血液甘油三酯含量达到一种平衡状态。LMB763是一个新的、可口服的、临床FXR激动剂，目前在美国正在进行II期临床试验[18]，旨在评价其治疗NASH患者的安全性、耐受性、药代动力学特性和有效性。结果显示其能强力减少NASH患者肝损伤。目前，诺华制药在中国申报了LMB763胶囊的临床申请，2017年3月已获药物评审中心受理。

IVA337是Inventiva公司开发的一种pan-PPAR激动剂，目前正进行2b期临床研究。既往文献报道了在饮食诱导的肥胖模型中，IVA337阻抑MCD饮食诱导的脂肪变性、炎症和纤维化基因的表达，减轻体质量、血甘油三酯、肥胖指数和胰岛素抵抗。在四氯化碳诱导的肝损伤模型中，IVA337能抑制和逆转纤维化。在本次大会展示的研究[19]中，IVA337使随机血糖、HOMA指数和OGTT恢复正常，使脂肪变性、炎症、气球样变和NAS评分减少，且具有剂量依赖性；IVA337也能降低MCD模型鼠脂肪变性和炎症反应。在两种动物模型，IVA337强力活化肉毒碱棕榈酰转移酶1和2，有力抑制NLRP3、凋亡相关斑点样蛋白和caspase1基因表达。这些发现表明IVA337通过使不同代谢参数恢复正常如胰岛素抵抗、激活β氧化和抑制炎症小体三个方面抑制NASH的进展。

慢性乙型肝炎（CHB）合并NAFLD在大部分中国地区很常见，且有快速增多的趋势。然而，两种疾病合并存在时的临床表现仍不清楚。为研究CHB/NAFLD合并症的进展，本文作者范建高团队进行了一项大样本、多中心的临床研究[20]，结果发现，自第一次肝穿术计算，CHB合并NAFLD患者进展至肝硬化的比例明显高于CHB患者或NAFLD患者；分别有5.6%CHB合并NAFLD患者、1.9%CHB患者、0.6%NAFLD患者进展至HCC。CHB合并NAFLD患者进展至肝癌的风险明显高于CHB患者。然而，NAFLD患者的风险则明显降低。CHB合并NAFLD患者死于肝脏相关疾病的风险高于CHB患者，而NAFLD患者则明显降低，三组间总生存率是相同的。简言之，与CHB患者比，CHB合并NAFLD患者进展至HCC的风险更高，死于肝脏相关疾病的比例也更高。

本次大会专题报告、壁报及口头交流中涉及NAFLD的研究众多，限于篇幅仅简述了以上20篇研究，其余相关研究仍然非常精彩，有兴趣的同仁可至Journal of Hepatology中查阅。

[1]Her Z，Tan SY，Liu M，et al.Elucidation of non-alcoholic fatty liver disease immunopathogenesis in humanized mice.J Hepatol，2017，66（S1）:PS029.

[2]Pierantonelli I，Rychlicki C，Giordano DM，et al.The combination of mucus-degrading gram-negative bacteria and reduced antimicrobial peptides drives adipose tissue inflammation and non-alcoholic fatty liver disease progression in mice lacking NLRP3-inflammasome.J Hepatol，2017，66（S1）:PS023.

[3]Alchera E，Rolla S，Imarisio C，t al.A2a receptor stimulation preventsthe multiple processesthatlead to hepatic“immuno-lipotoxicity”in mice fed with MCD diet and blocks non-alcoholic steatohepatitis development.J Hepatol，2017，66（S1）:PS028.

[4]Cappon A，Quarta S，Biasiolo A，et al.The immunomodulatory activity of the protease-inhibitor SerpinB3 in vivo and in vitro.J Hepatol，2017，66（S1）:THU372.

[5]Hong HN，Kim JH，Choi HH，et al.YH25724，a novel long-acting GLP-1/FGF21 dual agonist lowers both non-alcoholic fatty liver disease activity score and fibrosis stage in a diet-induced obese mouse model of biopsy-confirmed non-alcoholic steatohepatitis.J Hepatol，2017，66（S1）:PS024.

[6]Flores-CostaR，Alcaraz-QuilesJ，TitosE，etal.Thesoluble guanylate cyclase stimulator IW-1973 prevents inflammation and fibrosis in experimental non-alcoholic steatohepatitis.J Hepatol，2017，66（S1）:PS025.

[7]Gr?nberg A，Elmér E，Gregory M，et al.Anti-fibrotic effect of NV556，a sanglifehrin-based cyclophilin inhibitor，in a preclinical model of non-alcoholic steatohepatitis.J Hepatol，2017，66（S1）:THU369.

[8]Vincent R，Nefedov A，OseiniKey A，et al.Molecular signatures of disease development and progression in non-alcoholic fatty liver disease in humans.J Hepatol，2017，66（S1）:THU367.

[9]Musialik J，Klimacka-Nawrot E，Hartman-Petrycka M，et al.Taste and appetite disorders in patients with non-alcoholic fatty liver disease.J Hepatol，2017，66（S1）:FRI-320.

[10]Diehl AM，French D，Xu R，et al.Treatment with selonsertib，an inhibitor of apoptosis signalregulating kinase 1，hepatic phospho-p38 expression and markers of hepatocellular apoptosis and necrosisin patientswith nonalcoholic steatohepatitis.J Hepatol，2017，66（S1）:PS090.

[11]Younossi ZM，Stepanova M，Goodman Z，et al.Improvement of hepatic fibrosis in patients with non-alcoholic steatohepatitis treated with selonsertib is associated with improvementof patient-reported outcomes（PROS）.J Hepatol，2017，66（S1）:PS092.

[12]Sanyal A，Abdelmalek MF，Diehl AM，et al.Efficacy and safety of simtuzumab for the treatment of nonalcoholic steatohepatitis with bridging fibrosis or cirrhosis:results of two phase 2b，dose-ranging，randomized，placebo controlled trials.J Hepatol，2017，66（S1）:PS094.

[13]Oliveira CP，Cotrim HP，Cristina A，et al.Combination of long term N-acetylcysteine and ursodeoxycolic acid in NASH:a multicenter randomized control trial.J Hepatol，2017，66（S1）:HU346.

[14]Ahn SB，Jun DW，Saeed WK，et al.A randomized,double-blind,placebo-controlled study to evaluate the efficacy of a multispeciesprobioticmixture in obese non-alcoholic fatty liver disease.J Hepatol,2017,66（S1）:SAT-312.

[15]Kobyliak N，Bosak N，Falalyeyeva T，et al.Effect of a probiotic on fatty liver index and liver stiffness in NAFLD patients:randomized clinical trial.J Hepatol，2017，66(S1）:FRI-343.

[16]Kim W，Joo SK，Kim D，et al.Comparison of risk factors for nonalcoholic steatohepatitis and advanced fibrosis between patientswith obese and non-obese nonalcoholic fatty liver disease.J Hepatol，2017，66（S1）:SAT324.

[17]Denkmayr FL，Strasser M.Liver-related mortality and morbidity of lean NAFLD is higher compared to overweight and obese NAFLD patients.J Hepatol，2017，66（S1）:THU339.

[18]Laffitte B，Liu B，Kim Y，et al.Development of LMB763,a novel,orally bioavailable,clinical farnesoid X receptor agonist for the treatment of non-alcoholic steatohepatitis and hepatobiliary disorders.J Hepatol,2017,66（S1）:THU378.

[19]Wettstein G，Poekes L，Oakley F，et al.IVA337，a pan-ppar agonist，reduces non-alcoholic steatohepatitis feature and inhibits the inflammasome in murine models of nonalcoholic steatohepatitis.J Hepatol,2017,66（S1）:THU391.

[20]Fan JG，Chen GF，Ji D，et al.Long-term disease progression in chronic hepatitis B Chinese patients with comorbid nonalcoholic fatty liver disease.J Hepatol，2017，66（S1）:FRI319.

（收稿：2017-06-06）

（本文编辑：陈从新）

Nonalcoholic fatty liver diseases in EASL 2017

Liu Yanmin，Fan Jiangao.Department of Infectious Disease，First Affiliated Hospital,Zhengzhou University，Zhengzhou 450001,Henan Province

Nonalcoholic fatty liver diseases；Pathogenesis；New medicine；Therapy；Progress

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.05.044

刘艳民，女，31岁，医学博士。E-mail：lym5271986@163.com

范建高，E-mail：fattyliver2004@126.com