慢性乙型肝炎肝衰竭并发急性横纹肌溶解综合征患者1例护理体会

杨 慧，吕荣德

慢性乙型肝炎肝衰竭并发急性横纹肌溶解综合征患者1例护理体会

杨 慧，吕荣德

慢性肝衰竭；横纹肌溶解综合征；护理

横纹肌溶解综合征（rhabdomyolysis，RM）是指由多种原因导致广泛横纹肌肌纤维坏死，细胞膜受损，短时间内释放大量的肌酸激酶（CK）、肌红蛋白（Mb）和乳酸脱氢酶（LDH）等代谢产物进入血循环的一组临床综合征[1~3]。我科于2016年6月收治1例慢性乙型肝炎肝衰竭并发RM患者，虽经122天的内科综合治疗和护理，患者仍因ARF而死亡。现将对该患者的治疗和护理要点分析、报告如下。

1 临床资料

患者男性，48岁。因”反复乏力、纳差15年，加重伴腹胀、尿黄半月”于2016年6月22日收住我科。发现有慢性HBV携带15年，肝硬化4年。本次发病后在外院住院诊断“慢性肝衰竭，乙型肝炎肝硬化”，给予护肝、降酶、利尿治疗7天转入我院。2013年夏患“急性心肌梗塞”，好转后一直口服阿司匹林和辛伐他汀。体检：皮肤巩膜重度黄染，心肺听诊无异常发现，脾肋下3 cm，质中等，移动性浊音阳性，双下肢水肿。辅助检查：HBsAg阳性，INR 1.86，总胆红素（TBIL）372 mol/L，直接胆红素（DBIL）293 mol/L，谷丙转氨酶（ALT）2013 U/L，谷草转氨酶（AST）1142 U/L，白蛋白（ALB） 26 g/L。腹部CT平扫提示肝硬化、脾肿大、门静脉高压、腹腔积液。诊断“慢性乙型肝炎肝衰竭”，给予抗感染、输血制品、抗病毒等治疗。6月23日，患者诉乏力较前明显加重，双下肢疼痛明显，解红棕色尿。查体：四肢肌肉压痛，双上肢肌力3级，双下肢肌力2级。神经系统检查无异常发现。查血肌红蛋白200000 ng/ml，肌酸激酶 3776 U/L，肌酸激酶同工酶为26 U/L，肌钙蛋白 0.03 ng/ml，血钾 3.8 mmol/L，肌酐153 μmol/L。尿隐血强阳性，尿蛋白2+，尿素17.04 mmol/L。结合入院前一直口服辛伐他汀，诊断“急性横纹肌溶解综合征，急性肾功能不全”，立即停服辛伐他汀，给予大量补液、碱化尿液、纠正电解质紊乱等对症治疗，同时给予吸氧、心电监护、记录出入量等一级护理措施。多次给予血液透析和血浆置换治疗，7月25日，给予脐带间充质干细胞输注。病情稍好转，10月15日，肌痛消失，复查肌酸激酶同工酶 34.0U/L、肌红蛋白 320 ng/ml、肌钙蛋白 0.04 ng/ml，尿素 27.18 mmol/L、肌酐 362 μmol/L，TBIL 223.9 μmol/L、DBIL 143.3 μmol/L、ALB 28.8 g/L、ALT 240.5 U/L、AST 118.7 U/L，患者上下肢肌力恢复至4级。但患者肾功能仍进行性下降，并进展为肾功能衰竭。家属放弃治疗、出院，电话随访，患者出院后3天死亡。

作者单位：230031合肥市 解放军第105医院感染病科

2 护理要点

2.1 急性肾功能衰竭的护理 横纹肌细胞溶解后，释放大量肌红蛋白和多种酶类进入外周血液，在肾脏代谢时形成管型，堵塞肾小管，造成急性肾功能衰竭。

2.1.1 水化疗法和碱化尿液的护理 因出现电解质紊乱，引起低血容量血症、高钾血症、代谢性酸中毒，应进行足量水化疗法[13]，可补充血容量、冲刷肾小管，纠正酸中毒及高钾血症。由于水化治疗输液量大，输液时间久，在为患者穿刺时，我们选择了较粗的贵要静脉留置安全留置针，专人护理，液体流速控制为400 ml/h。严密心电监护，注意患者是否有呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰等急性肺水肿症状。在用5%碳酸氢钠碱化尿液的同时，每隔2小时留尿查常规，保证尿液pH在7.0～8.0之间，防止碱化过度[4，5]。水化治疗的同时详细记录尿液的颜色及量，每小时清空集尿袋，并与前一次尿液作对比，若发现颜色加深，及时报告医生。

2.2.2 血液滤过的护理 血液滤过可以清除血液中肌红蛋白、尿素氮、肌酐等中小分子物质，同时补充与细胞外成分相似的细胞外液来实现重吸收[15]。该患者经股静脉穿刺，置双腔管行床旁连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式，置换液为科室自配，即生理盐水3000ml加5%葡萄糖500ml、10%葡萄糖酸钙 40 ml、25%硫酸镁 3.2 ml、10%氯化钾 12 ml、5%碳酸氢钠125 ml，在无菌技术下注入静脉营养袋。开始治疗前，用生理盐水1000ml加肝素钠6250 U充分预冲管路20～30分钟，再用生理盐水1000ml冲净肝素盐水，排净气泡。在血滤过程中要注意：（1）初始血液流速宜慢，从50 ml/min开始，速度渐增，15～20 分钟后调至 200 ml/min；（2）持续心电监护，监测生命体征以及动脉压、静脉压、跨膜压的变化；（3）注意观察过滤器颜色上下是否均匀，静脉壶内有无血凝块形成，颜色是否加深。根据医嘱，调整血泵转速及抗凝剂用量，为防止滤器凝血，每隔1小时，用生理盐水150ml冲洗滤器；（4）由于患者PT延长，血小板低，极易发生出血，在血滤过程中注意观察患者是否出现皮肤瘀点瘀斑，牙龈出血，粪便变黑，股静脉穿刺点处渗血渗液等表现，以便及时给予处理。

2.2 血浆置换护理 血浆置换可以清除与血浆蛋白结合的亲脂性大分子物质，如胆红素、胆汁酸，同时补充凝血因子、血浆蛋白等必需物质，是目前国内外应用最广泛的人工肝血液净化方法。血浆置换一般血浆用量为2000～2500 ml，时间约需2～3小时。可能会出现过敏反应、低钙血症、低钾血症等并发症，治疗开始前常规给予5%葡萄糖100ml加10%葡萄糖酸钙10 ml缓慢静脉滴注。该患者在结束治疗后，抽血化验提示：血清钙1.1 mmol/L，而患者无不适，但仍立即给予5%葡萄糖10 ml加10%葡萄糖酸钙10 ml静脉注射。在推注过程中速度缓慢，推注时间控制在至少10分钟，避免出现恶心、呕吐等消化道症状。

2.3 干细胞移植的护理 取经我院细胞中心实验室分离、提纯、扩增、培养、鉴定获得的干细胞，经外周静脉输注。护理方面注意：（1）监测患者体温、脉搏、呼吸、血压；（2）密切观测患者是否出现腹痛、腹胀、呕血、黑便、性格改变和行为异常等症状。由于肝衰竭患者凝血功能差且毛细血管脆性大，遇发热需物理降温时，禁用酒精擦浴，以免血管过度扩张，加重皮肤黏膜出血，温水擦浴时动作要轻柔，不宜用力；（3）观察穿刺处敷料是否清洁干燥、有无渗血渗液。如有，应及时处理。

2.4 感染的预防和控制 由于患者肝肾功能障碍，细胞和体液免疫功能差，白细胞数降低，极易发生呼吸道、胃肠道、泌尿道、腹腔、皮肤黏膜等部位的感染。做好感染防控至关重要。病房每日用紫外线灯照射2次，每次半小时，物表用500 mg/L有效氯擦拭，每日一次，地面用1000 mg/L有效氯湿拖，早晚各一次。增加翻身拍背次数，减少肺部感染。每天仔细询问患者排便情况。若连续两天无排便，应给予乳果糖口服或生理盐水灌肠，避免便秘，诱导细菌移位，导致腹膜炎及肝性脑病的发生。

2.5 导管护理 血液滤过结束后用20ml生理盐水脉冲式冲洗管腔，再用低分子肝素钠2ml加生理盐水0.6 ml注入动静脉端各1.3 ml封管（下次治疗前将肝素生理盐水抽出）。在股静脉置管期间，每天观察足部皮肤温度、色泽，足背动脉搏动情况，对比双下肢肢体是否对称，防止静脉血栓形成。在不治疗期间，隔天更换贴膜并用碘伏棉球消毒穿刺点及周围皮肤，在结束血浆置换治疗后，及时拔除导管。

2.6 基础护理 在RM急性期，嘱患者绝对卧床休息，由护士及家属协助进食、洗漱、排便等一切生活护理，避免肢体活动，避免按摩，以减少肌细胞继续损伤及肌肉疼痛。在RM缓解后，由于患者肝功能差，黄疸仍较高，不建议下床活动，鼓励患者床上活动四肢以减少静脉血栓的形成。

2.7 心理护理 慢性肝衰竭患者病程长，病情迁延反复，横纹肌溶解症发病急，病情凶险，两者合并存在，直接威胁患者生命。加之患者缺乏医学知识，往往极度焦虑、恐惧，甚至丧失信心，此时护士应积极主动和患者沟通，争取患者配合并列举一些治疗成功患者的病例，增强他们的信心。

3 讨论

RM是由多种原因导致的疾病，其中最常见的为酒精和药物滥用，占80%，感染占2.0%～7.1%，他汀类药仅占0.08。一项研究显示，应用辛伐他汀20 mg、40 mg和80 mg发生RM 的概率分别为0.02%、0.08%和 0.53%。另一项包含 4 个大型临床研究的荟萃分析表明应用他汀类药物常规剂量治疗合并肾脏或肝脏等疾病的患者，发生RM的风险是其他疾病患者的10倍。他汀类药物主要在肝脏代谢，肝功能不全时应及时停药或减量应用，以免发生药物蓄积中毒，或加重肝脏负担，不利肝脏疾病恢复。本例患者口服辛伐他汀多年，一直未出现RM，此次在发生慢性肝衰竭后未及时停药，造成RM的发生，应引起注意。

横纹肌溶解的救治关键在于早发现、早处理。因此，在护理工作中，应注意观察患者是否出现进行性肌力下降，肌肉疼痛，排棕色尿等症状，是否有血和尿肌红蛋白、肌酸激酶升高。一旦发现，应第一时间给予救治和护理。慢性肝衰竭也是临床危重症，常规内科治疗效果差，血浆置换联合间充质干细胞移植成为目前治疗肝衰竭的重要方法[7]。各类型肝衰竭合并横纹肌溶解症相关报道很罕见，一旦发生，病情凶险，生存机会小。

[1]Bag]ey WH，Yang H，Shah KH.Rhabdomyoly.Intem Emerg Med，2007，2（3）:210-218.

[2]华静，孔小阳，张洁，等.重症横纹肌溶解综合症患者的抢救与护理. 中国护理杂志，2011，2（46）:183-184.

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[7]张润军，吴孟华，王勤，等.越野训练致热射病26例临床机制分析.西南国防医药，2008，18（3）:384-385.

（收稿：2016-11-01）

（本文编辑：陈宗炳）

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.05.042

杨慧，女，32岁，大学本科，护师。从事传染病临床护理工作。E-mail:443277062@qq.com

吕荣德，E-mail:2965132875@qq.com